Anamnesis
Mujer de 67 años, trasladada al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital por un episodio sugestivo de síncope. En la anamnesis inicial refería un cuadro clínico de varios días de evolución caracterizado por sensación distérmica, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Entre sus antecedentes personales cabe destacar un episodio de un posible accidente isquémico transitorio, con clínica de amaurosis fugax, en junio del año 2009. Es alérgica a los contrastes yodados, no presenta alergias a otros medicamentos. No tiene factores de riesgo cardiovascular ni hábitos tóxicos y no ha padecido ninguna patología pulmonar. Diagnosticada en el mes de junio del año 2007 de un adenocarcinoma de colon (sigma) con metástasis ováricas y citología de líquido ascítico positiva para malignidad (estadio IV). Fue intervenida quirúrgicamente el 13 de agosto de 2007, efectuándose una sigmoidectomía y ooforectomía bilateral. Realizó tratamiento de primera línea con una combinación tipo FOLFOX asociada a bevacizumab por un total de 11 ciclos, sin evidenciarse enfermedad en la revisión realizada al concluir el mismo, pasando posteriormente a efectuar revisiones. En noviembre del 2009 presentó una progresión, confirmada por tomografía computarizada (TC), con metástasis hepáticas múltiples y masa en la anastomosis que condicionaba ureterohidronefrosis izquierda. Comenzó un tratamiento de segunda línea con un programa tipo FOLFIRI asociado cetuximab (K-RAS nativo), tratamiento que continuaba realizando en la fecha de su ingreso.

Exploración física
La enferma estaba consciente y orientada en las tres esferas, delgada, taquipneica en reposo, bien perfundida y con discreta palidez cutáneo-mucosa. No presentaba ingurgitación venosa yugular y tenía lesiones múltiples en el dorso lingual y en los labios compatibles con una estomatitis tóxica grado 2 (CTC). No se palpaban adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. La auscultación cardiaca era rítmica, sin soplos. En la auscultación pulmonar destacaba una hipoventilación bilateral con crepitantes inspiratorios múltiples en el campo medio y en la base del hemitórax derecho. No presentaba dolor a la palpación abdominal. No se palpaban masas ni visceromegalias. Presentaba mínimos edemas bimaleolares sin signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
• En la analítica realizada al ingreso no se observó ninguna alteración llamativa y todos los parámetros del hemograma, la bioquímica y la coagulación se encontraban dentro de la normalidad. Tampoco había ninguna alteración en el sistemático y sedimento de orina.
• La antigenuria para neumococo y legionella fue negativa.
• El estudio de inmunoglobulinas, perfil tiroideo y anticuerpos c-ANCA y p-ANCA para descartar enfermedades de naturaleza autoinmune o metabólica, resultó negativo.
• Todas las serologías del panel respiratorio fueron negativas.
• En la radiografía de tórax se apreciaba un extenso y muy llamativo infiltrado alveolo-intersticial bilateral. Durante su ingreso se efectuaron múltiples controles radiológicos, sin apreciarse variaciones significativas en todos ellos.
• Se realizó una TC torácica de alta resolución sin contraste, dado su antecedente alérgico. En esta exploración, se observaban extensos infiltrados alveolares con broncograma aéreo en ambos lóbulos inferiores y en el lóbulo superior izquierdo. En el lóbulo medio y el lóbulo superior derecho existía una afectación en la que predominaba la densidad en vidrio deslustrado y las imágenes de reticulación. Se observaba también derrame pleural bilateral, algo más extenso en la base pulmonar derecha. La silueta cardiaca era de tamaño normal.
• Como parte de su estudio se realizó una fibrobroncoscopia, en la cual no se apreciaron lesiones endobronquiales, destacando una mucosa algo atrófica. Se efectuó un lavado bronco-alveolar (LBA) y un broncoaspirado para su examen celular y microbiológico.
• El examen del LBA mostraba: un cultivo bacteriano estéril; cultivo para legionela negativo; no se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes; antigenemia Aspergillus negativa y estudio de virus (virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza-A e influenza-B) negativo.
• El estudio de material del broncoaspirado tuvo los mismos resultados, aislándose en el cultivo del mismo 50.000 UFC/ml de Staphylococcus epidermidis, que se interpretó como un contaminante.
• La citología del LBA fue negativa para malignidad. El recuento diferencial sobre 400 células mostró 258 macrófagos, 116 linfocitos y 26 polimorfonucleares. El recuento no tenía signos de especificidad, destacando el predominio de células mononucleares. El inmunofenotipo realizado en el LBA tenía el cociente CD4/CD8 conservado. Las células NK CD 16+ representaban el 2% de la población linfoide. Se detectó un 55% de macrófagos alveolares. No se detectaron células CD1a+.

Diagnóstico
Dada la negatividad de todas las pruebas para una posible etiología infecciosa o autoinmune y la ausencia de mejoría sintomática o radiológica con tratamiento antibiótico de amplio espectro y tratamiento antifúngico parenteral, se diagnosticó de una afectación alveolo-intersticial pulmonar bilateral compatible con una neumopatía tóxica probablemente asociada a CPT-11 (sin descartar, con una probabilidad menor, que fuera secundaria al cetuximab).

Tratamiento y evolución
Inicialmente, se instauró un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, trimetroprim-sulfametoxazol y antifúngicos. Después de un periodo con esa cobertura empírica asociada a metilprednisolona, y al recibir todos los resultados del estudio del LBA y el broncoaspirado (siendo todos ellos negativos para patología infecciosa), se suspendió el tratamiento antibiótico y se continuó únicamente con esteroides. La situación respiratoria de la enferma mejoró de una forma significativa, sin apreciarse, sin embargo, cambios radiológicos en las pruebas de imagen, siendo dada de alta con prednisona oral y sin precisar oxigenoterapia domiciliaria.Su estado clínico ha mejorado progresivamente de forma ambulante, presentando en la actualidad una disnea de moderados esfuerzos que no limita una vida activa, encontrándose, desde hace semanas, sin esteroides.