ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 66 años. Hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) tipo 2 en tratamiento farmacológico. No dislipemia. Exfumadora de 20 paquetes/año. Fibrilación auricular (FA) permanente. Hipotiroidismo.
Tratamiento habitual: dabigatrán 150 mg/día, digoxina 125 mcg/día, verapamilo 240 mg/día, levotoroxina 75 mg/día.
Situación basal activa, asintomática desde el punto de vista cardiológico, con una clase funcional I/IV de la New York Heart Association (NYHA). Acude al servicio de urgencias por presentar en el último mes deterioro funcional, disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos, aumento del perímetro abdominal y aparición de edemas inicialmente en miembros inferiores que posteriormente se generalizaron, con un incremento de peso de aproximadamente 20 kg. No dolor torácico ni otro tipo de clínica asociada.
A su llegada a urgencias: tensión arterial (TA) 175/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 86 lpm, saturación de oxígeno 97% con aire ambiente. A la exploración física se objetiva situación de anasarca. Eupneica en reposo. Pulso venoso yugular (PVY) no valorable por cuello corto y grueso. Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos, soplo sistólico en foco tricuspídeo y aórtico de III/VI sin irradiación. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: blando, distendido, edema en pared abdominal y signo de ola ascítica presente, difícil de valorar organomegalias o masas. Extremidades inferiores: edemas en ambas extremidades sin fóvea. No signos de trombosis venosa profunda (TVP).
Pulsos periféricos presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En urgencias:
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): FA con respuesta ventricular a 86 lpm, con QRS estrecho y alteraciones inespecíficas de la repolarización.
HEMOGRAMA: leucocitos 8.000 10^3/μl (N 73%, L 14,4%). Hb 10,4 g/dl, VCM 103,4 fl. Plaquetas 230.000 10^3/μl.
HEMOSTASIA: APTT 93,8 s. TP 20,4 s. INR 1,89.
BIOQUÍMICA: glucosa 166 mg/dl. Creatinina 1,05 mg/dl. Albúmina 4 gr/dl. Calcio 9,9 mg/dl. Na 137 mmol/l. K 3,8 mmol/l. Cloro 101 mmol/l.
GASOMETRÍA VENOSA: pH: 7,43, pCO2 43 mmHg, pO2 23,2 mmHg, HCO3 27,6 mmol/l.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: rectificación de la cifosis dorsal y discreta pérdida de altura de cuerpos vertebrales dorsales bajos, presentes en estudios previos. Cardiomegalia a expensas de cavidades derechas. Atelectasias subsegmentarias en ambas bases pulmonares. Obliteración de ambos senos costofrénicos. Engrosamientos pleurales apicales bilaterales.
ECOCARDIOSCOPIA PORTÁTIL: IT grave funcional. No derrame pericárdico. Contractilidad global y segmentaria conservadas. Sin otros hallazgos reseñables.
En planta:
BIOQUÍMICA: glucosa 176 mg/dl. Creatinina 0,86 mg/dl. Colesterol 138 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL 86 mg/dl. GOT 32 U/l, GPT 23 U/l, GGT 52 U/l.
ECOCARDIOGRAMA (vídeo 1): IT grave (libre) por defecto central de cierre. No permite valorar la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP). Dilatación moderada del ventrículo derecho (VD) con TAPSE de 21 mm. Dilatación grave de la aurícula derecha. Vena cava inferior y suprahepáticas dilatadas, sin oscilaciones respiratorias. Ventrículo izquierdo (VI) de tamaño normal con movimiento aplanado del septo y función sistólica conservada. Dilatación ligera de aurícula izquierda.
TAC protocolo TEP: crecimiento de cavidades derechas. Imagen de tromboembolismo en ramas segmentarias del lóbulo inferior derecho. Asocia imagen de infarto y pequeño derrame en base pleural derecha.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En planta se realizó un ecocardiograma donde se evidenciaron válvulas izquierdas y ventrículo izquierdo normal, con IT grave por defecto central de cierre e hipertensión pulmonar grave. Se interrogó nuevamente a la paciente, dado que se encontraba anticoagulada con dabigatrán por su FA, y admitió que durante el último mes estuvo cuidando de su marido y se olvidaba frecuentemente de tomar su medicación. Por ello, junto a la inmovilización relacionada con el cuidado de su marido (previamente se trataba de una paciente con una vida activa) se planteó TEP subagudo como causa de IT funcional. Se realizó angio-TAC que confirmo TEP en ramas segmentarias de LID.
Hemodinámicamente estable durante su estancia en planta. Con restricción hídrica y tratamiento depletivo intravenoso intenso, inicialmente con perfusión de diuréticos durante varios días, presenta una respuesta lenta pero favorable. Desaparecen progresivamente los signos de congestión sistémica y la disnea y pierde 26 kg de peso durante su ingreso. Se sustituyeron calcioantagonistas por betabloqueantes. Se reintrodujo nuevamente el dabigatrán con aumento de dosis a 150 mg cada 12 horas. Se decide alta hospitalaria con seguimiento posterior en el ambulatorio y control ecocardiográfico en 2 meses que objetivó IT moderada con hipertensión pulmonar moderada.

DIAGNÓSTICO
TEP subagudo.
Hipertensión pulmonar grave.
IT grave.
IC derecha.