Anamnesis
Se trata de un varón de 54 años, sin hábitos tóxicos, que acude a consulta de Neurología por visión doble binocular en el plano horizontal de varios meses de evolución. Según refería el paciente, la visión doble se instauró de forma lentamente progresiva, inicialmente solo presente en la mirada extrema hacia la izquierda hasta aparecer a los pocos meses en la posición primaria de la mirada, por lo que consultó. Añadía además dolor retroorbitario con los movimientos oculares. Entre los antecedentes personales destacaba un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico grave y coma hace 14 años que precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante un mes, y con secuela de fistula carótido-cavernosa directa (FCC) izquierda postraumática. Dicha fistula ocasionó un cuadro de diplopía horizontal en relación con paresia del VI nervio craneal ipsilateral, exoftalmos y ojo rojo. En aquel momento se procedió al tratamiento endovascular mediante embolización con coils de la arteria carótida interna izquierda (ACII) primero, y ante la persistencia de la fístula mediante cierre con balón, quedando la fistula aislada de la circulación y el paciente completamente asintomático desde entonces. Tras el procedimiento el paciente había estado en seguimiento mediante angio-TC cerebral anuales de control, en los que siempre se objetivaba oclusión completa de la ACII y seno cavernoso izquierdo por material metálico (coils).

Exploración física
En consulta se encuentra afebril y normotenso. No se auscultan soplos cardiacos ni carotídeos, frecuencia rítmica. La auscultación respiratoria es normal. En la exploración neurooftalmológica presenta esotropía del ojo izquierdo en la posición primaria de la mirada, que empeora con la mirada a la izquierda y de lejos en el cover test, con limitación para la abducción del ojo izquierdo, test de ducción forzada negativo y resto de exploración oculomotora normal. Pupilas isocóricas normorreactivas, fondo de ojo y agudeza visual normales. Párpados normales. Tablas de Isihara normales.
El resto de la exploración neurológica fue completamente normal.

Pruebas complementarias
• Laboratorio: hemograma, bioquímica, coagulación y hormonas tiroideas: normales.
• Resonancia magnética (RM) cerebral con contraste: asimetría de senos cavernosos y vértice orbitario izquierdo, observando un aumento de tamaño del seno cavernoso izquierdo, que se encuentra ocupado por un material hipointenso en secuencias T1 e isointenso en secuencias T2, que realza en las secuencias poscontraste y se extiende anteriormente al ápex orbitario. Resonancia magnética cerebral secuencia T2: asimetría de senos cavernosos y vértice orbitario izquierdo, observando un aumento de tamaño del seno cavernoso izquierdo, que se encuentra ocupado por un material isointenso sugestivo de material fibrótico-cicatricial. Resonancia magnética cerebral T1 con contraste: aumento de tamaño del seno cavernoso izquierdo, que se encuentra ocupado por un material hipointenso que realza en las secuencias poscontraste y se extiende anteriormente al ápex orbitario. Este material es sugestivo de material fibrótico-cicatricial. Además, se identifica una oclusión quirúrgica de la arteria carótida interna izquierda, pequeños vasos serpinginosos venosos en el seno cavernoso izquierdo y hallazgos sugestivos de coils de embolización. Llama la atención la escasa visualización de los coils, que podrían estar envueltos en este material cicatricial. El segmento cisternal e interdural del VI par están libres. Se visualiza una sutil atrofia del recto lateral externo de la órbita izquierda.
• RM orbitaria con contraste: oclusión quirúrgica de la arteria carótida interna izquierda y abundante material fibrótico- cicatricial que ocupa el seno cavernoso y el ápex orbitario izquierdo, con leve captación de contraste.
• Arteriografía cerebral y de troncos supraaórticos con intención diagnóstica: oclusión de la ACII. Sin relleno precoz de senos cavernosos. Permeabilidad del seno cavernoso derecho. Seno cavernoso izquierdo no visualizado (oclusión con coils). Territorio de la ACII compensada por la arteria comunicante anterior y la arteria comunicante posterior. Vena oftálmica izquierda de llenado lento y claramente aumentado de tamaño con respecto a la contralateral. Arteria carótida izquierda derecha sin estenosis ni otra patología relevante.

Diagnóstico
• Mononeuropatía del VI nervio craneal izquierdo compresiva por reacción inflamatorio/ cicatricial tardía a cuerpo extraño.
• Cierre de FCC directa postraumática izquierda mediante oclusión de laACII con coils y balón.

Tratamiento y evolución
Inicialmente, ante la clínica que presentaba el paciente y con los antecedentes previamente descritos, sospechamos que se trataba de una nueva repermeabilización de la fístula carótido-cavernosa izquierda. Se solicitó una arteriografía diagnóstica, que evidenció la oclusión de la ACII y del seno cavernoso izquierdo. Posteriormente el estudio de neuroimagen con RM cerebral y de órbitas puso de manifiesto la existencia de material fibrótico-cicatricial ocupando el seno cavernoso y el ápex orbitario izquierdo, con leve captación de contraste en la parte más anterior.
Con la sospecha de una neuropatía del VI nervio craneal izquierdo compresiva a nivel de la parte anterior del seno cavernoso y el ápex probablemente por material inflamatorio crónico/subagudo, se inició tratamiento empírico con prednisona oral, consiguiendo la estabilización del cuadro clínico. Posteriormente se procedió al tratamiento con toxina botulínica, aplicada al recto medial del ojo izquierdo, desapareciendo la esotropía y mejorando de manera significativa la clínica del paciente.