Paciente varón de 21 meses que presenta en su domicilio un episodio de vómitos de contenido hemático tras el cual lo notan muy decaído, motivo por el que acuden al servicio de urgencias hospitalarias. Tres semanas antes había presentado un episodio de atragantamiento con una espina de pescado; dos semanas antes un episodio de fiebre de 7 días de evolución con Ta de hasta 39°C, de predominio vespertino, con mala respuesta a antitérmicos y sin otros síntomas asociados. Coincidiendo con la resolución de la fiebre, comienza con tos seca pertinaz de predominio nocturno, asociando en dos ocasiones hemoptisis escasa, por lo que los padres no le dieron importancia. Habían acudido al servicio de urgencias 3 días antes del ingreso, por un cuadro de broncoespasmo leve que había sido tratado con salbutamol y corticoides orales. No había tenido ingresos hospitalarios previos.

Antecedentes familiares.
Madre: G3A1P2. Diagnosticada durante el embarazo de este hijo de tiroiditis de Hashimoto con Ac anti-TPO positivos. Hermana de la madre: artritis psoriásica. Padre: Hipertensión arterial (HTA) esencial. Ambos abuelos paternos: HTA. Abuelo paterno: Lupus Eritematoso Sistémico (LES) diagnosticado 2 años antes.

Exploración a su ingreso.
Mal estado general, obnubilado. Glasgow: 12/15. Estado de hidratación adecuado. Intensa palidez de piel y mucosas, relleno capilar > 3 s. Pulsos centrales débiles, periféricos no palpables. Frecuencia cardiaca (FC): 180 lpm. No se auscultan soplos. No se capta tensión arterial (TA) con manguito. Taquipnea: 80 rpm, tiraje subcostal moderado. Murmullo vesicular disminuido de forma simétrica. Saturación de O2 90%, sin oxigenoterapia. Hepatomegalia 3-4 cm, esplenomegalia leve. Tumefacción en dorso de ambas manos y de pies.
Se coloca sonda naso-gástrica, con salida de sangre fresca. Se administra oxigenoterapia en mascarilla reservorio, se canalizan dos accesos venosos periféricos y ante los datos clínicos de shock hipovolemico se inicia expansión de volumen con suero salino fisiológico (SSF) hasta 40 cc/kg con disminución de la FC a 140 lpm y recuperación de los pulsos periféricos. TA no invasiva 80/50 mmHg; resto de exploración física sin cambios.

Se traslada a UCIP para continuar estudio y tratamiento; se solicitan los siguientes estudios complementarios:
• Hemograma: Hb 4,6 g/dl, Hto 15,6%, VCM 64,5 fl, plaquetas 613.000/μL. Leucocitos 18.440/μL(N: 56%, L: 33,6%, M: 6,2%).
• Bioquímica: glucosa, función renal, función hepática e ionograma normales. LDH 675 U/L, PCR 17 mg/L.
• Gasometría venosa: pH 7,37, pCO2 38 mmHg, HCO3 –: 22 mmol/L, EB: -3 mmol/L, láctico: 1,7 meq/L. 
• Coagulación: TP 100%, TTPa 24,3 s, INR 1, Fibrinogeno 274 mg/dl.
• Antígeno de virus respiratorio sincitial (VRS) y gripe A y B en aspirado nasofaríngeo.
• Hemocultivo
• Radiografía de tórax: Infiltrado alveolar bilateral difuso, respetando la aireación del lóbulo superior izquierdo.

Tras recibir el resultado de la primera analítica se administra transfusión de concentrado de hematíes. En controles analíticos post-transfusión presenta Hb de 9 g/ dl, ferritina 376,6 ng/ml, Índice de saturación de transferrina 6,3%.

En la angio-TC realizada al paciente se evidenció una ocupación alveolar difusa que afectaba al lóbulo superior derecho (LSD), lóbulo medio (LM) y parte de lóbulo inferior derecho (LID), con amplias zonas de hemorragia a nivel de lóbulo superior izquierdo (LSI) y lóbulo inferior izquierdo (LII), sin evidenciarse cuerpos extraños en la vía aérea ni imágenes sugerentes de malformaciones vasculares. Para la realización de la fibrobroncoscopia el paciente se trasladó a quirófano. Esta demostró la existencia de un sangrado generalizado y difuso de la mucosa de la vía aérea desde la región glótica hasta bronquios subsegmentarios. Mucosa friable, edematosa, con lesiones equimóticas y úlceras, de aspecto pálido-hemorrágico. Se realizó además un lavado bronco-alveolar (LBA) con instilación de SSF frío, obteniéndose gran cantidad de sangre fresca, y se enviaron muestras para análisis microbiológico y citológico. 

Para completar estudio etiológico de hemorragia pulmonar masiva se solicitaron los siguientes estudios complementarios:
• Cultivos de aspirado endotraqueal para virus, bacterias y hongos.
• Serología para Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, Borrelia, Toxoplasma, HSV,VHZ, CMV, VEB, VIH, Parvovirus B19 y hepatitis B y C.
• Determinación de galactomanano.
• Mantoux, IGRA.
• Ag y PCR de Pneumocistis carinii y cultivo de micobacterias en LBA.
• Estudio básico de inmunidad incluyendo Inmunoglobulinas, C3, C4, subpoblaciones linfocitarias y proteinograma.
• Estudio de autoinmunidad: ANAs, anti-DNAn, ENAS (anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, anti jo), anti-centrómero, anti-histona, p-ANCA (anti-mieloperoxidasa) y c-ANCA (anti-proteinasa 3), anti-MBG, antifosfolípido. Ac anti-tiroideos y estudio de celiaquía.
• Coagulación especial con determinación de factores VII, VIII y IX.
• IgE total y específica para proteínas de la leche de vaca.
• VSG y Test de Coombs. En los primeros días de ingreso presenta fiebre con Ta hasta 38,5°C, resistente a antitérmicos. En los controles analíticos posteriores destacan: leucocitos 21.730/μL (N: 89,8%, L: 6,1%, M: 3,8%), Hb 9,1 g/dl, Hto 28,4%, Plaquetas 272.000/μL. PCR 74 mg/L, PCT 0,1 ng/ml. Microalbuminuria y microhematuria en una ocasión, con 25,1 hematíes/μL.

Se inició tratamiento empírico con metilprednisolona intravenosa 2 mg/kg/día y se administró una dosis de Inmunoglobulinas intravenosas 2 g/kg. Se asoció tratamiento antibiótico de amplio espectro con cefotaxima, y tratamiento antifúngico con voriconazol. Una vez realizada la fibrobroncoscopia y dada la intensidad del sangrado, se decidió mantener al paciente intubado y conectado a ventilación mecánica invasiva (VMI). Se mantuvo estable hemodinamicamente y sin signos de sangrado activo por el tubo endotraqueal. En la gasometría arterial presentaba: pH 7,31, pO2 55 mmHg, pCO2 45 mmHg, láctico 1 mEq/L, paO2/FiO2: 78, Shunt: 36%. IO (índice de oxigenación): 20.

Con estos parámetros y una adecuada sedoanalgesia con perfusión de midazolam y fentanilo así como relajación muscular con rocuronio, se consigue un adecuado reclutamiento alveolar, con mejoría de los parámetros de oxigenación, llegando a precisar una PEEP de 12 cmH2O y FiO2 máxima de 0,6-0,7. A las 48 horas del ingreso se reciben los siguientes resultados analíticos: aspirado nasofaríngeo positivo para Rinovirus, ANAs positivos con patrón moteado en título 1/80 y Anti-DNAds positivos en título 1/320, resto de autoanticuerpos negativos. C3 normal, C4 normal (13,7 mg/dl, Normal: 10-40 mg/dl) VSG 10 mm. Resultan negativos los cultivos para bacterias y hongos así como las serologías. Mantoux, IGRA y galactomanano negativos. Estudio de coagulación especial sin déficits de factores. En LBA se evidenciaron hemosiderofagos e intensa inflamación aguda, con estudio microbiológico negativo.

Ante la positividad de ANAs y Ac. Anti-DNAds y la posibilidad de afectación renal, se realizó biopsia renal guiada por ecografía que resultó posteriormente normal, y se iniciaron pulsos de corticoides 30 mg/kg durante 3 días y tratamiento con hidroxicloroquina 5 mg/kg/día. Posteriormente recibió la primera dosis de ciclofosfamida 500 mg/dosis. El paciente una vez iniciado el protocolo de tratamiento presenta una mejoría clínica progresiva sin presentar nuevos episodios de sangrado pulmonar. Se procede a la extubación electiva a los 5 días de su ingreso. Se mantiene posteriormente con ventilación no invasiva (VNI) durante 72 horas y previo al alta de UCIP (a los 11 días de ingreso), sin necesidad de oxigenoterapia suplementaria. En la radiografía de tórax persistían los infiltrados pulmonares sin cambios significativos. Recibe el alta hospitalaria a los 15 días de su ingreso, programándose nuevos ciclos de ciclofosfamida cada 2 semanas, para un total de 6 dosis. Se mantiene corticoterapia a 1 mg/kg/día con pauta descendiente, hidroxicloroquina, protección gástrica y profilaxis antiinfecciosa. En la actualidad ha completado 6 tandas de ciclofosfamida cada 2 semanas y ha empezado tratamiento con micofenolato mofetilo. Se han negativizado tanto ANAs como anti DNAn y sí se ha constatado descenso del complemento. El paciente se encuentra asintomático sin presentar efectos adversos al tratamiento inmunosupresor.