Mujer de 76 años, hipertensa, que presenta dos episodios sincopales motivo por el cual acude a urgencias. En el ECG se objetiva FA con respuesta ventricular rápida, descenso generalizado del ST en todas las derivaciones con elevación del ST de 3 mm en aVR, V1 y V4R. A la exploración destaca TA 52/29 mmHg, mal estado general, estuporosa, palidez cutánea y diaforesis. Presenta dolor abdominal difuso a la palpación que irradia hacia espalda y miembros inferiores. El miembro inferior izquierdo es doloroso a la palpación en hueco poplíteo pero sin signos de trombosis venosa profunda (TVP). Ante estos hallazgos, se solicita ecocardiograma urgente que muestra hipertrofia ventricular izquierda, FEVI conservada. Cavidades derechas dilatadas con disfunción sistólica de ventrículo derecho y vena cava inferior dilatada. Se realiza angio-TC para descartar TEP o disección aórtica, que muestra defectos de repleción en ramas de arteria pulmonar derecha e izquierda con oclusión completa de LII de arteria principal izquierda. En el lado derecho existe afectación de la arteria principal y de las tres ramas lobares. Imagen nodular en LID de 10 mm. Aorta sin signos de disección. Dilatación de cavidades derechas. Con esto, quedaba confirmado el diagnóstico de TEP masivo con afectación de cavidades derechas que presentaba gran inestabilidad hemodinámica, por lo que requirió ingreso en UCI con administración de fármacos vasoactivos y la realización de fibrinolisis con rTPa. Como parte del diagnóstico etiológico del TEP, se realizó ECOdoppler de MII mostrando trombosis de venas tibiales posteriores, tronco tibio-peroneo y vena peroneal desde su drenaje en la vena poplítea. Tras la fibrinolisis recupera TA pasando a presentar episodios hipertensivos que precisan urapidilo ev. En un principio presentó problemas para conseguir una anticoagulación óptima mediante la perfusión de heparina sódica, precisando varias trasfusiones (5 CH). Al alta se inicia tratamiento con dicumarínicos.