Varón de 63 años, fumador de 40 cigarrillos al día, sin antecedentes médicos de interés y con antecedentes familiares de neoplasia de colon en los padres y un hermano. El paciente acudió a la consulta de reumatología por un cuadro de 4-5 meses de evolución caracterizado por dolor y tumefacción simétrica de hombros, codos, carpos, rodillas, tobillos y pequeñas articulaciones de las manos, sugestivo de una poliartritis inflamatoria de inicio. El dolor osteoarticular era de predominio nocturno y se había incrementado en los últimos meses a pesar del tratamiento instaurado con AINE y bajas dosis de corticoides (10 mg de prednisona). El paciente refería también una pérdida de fuerza en las manos, con dificultad de cierre de las mismas y mialgias generalizadas. En las últimas semanas se había añadido tos escasamente productiva que no se acompañaba de disnea ni dolor torácico. Desde el inicio del cuadro el paciente refería una pérdida de peso que se cuantificó en aproximadamente 7 kg. En la exploración física destacaba un paciente eupneico, con un aparente buen estado general y de nutrición, y sin adenopatías palpables en las cadenas accesibles. En la auscultación cardiopulmonar presentaba roncus inspiratorios y espiratorios en el hemitórax derecho y tonos rítmicos a 90 por minuto. En el abdomen no se palpaban organomegalias.

En la exploración osteoarticular llamaba la atención el ensanchamiento del extremo distal de las cuatro extremidades, más significativo en las manos, que se acompañaba de un intenso dolor óseo, lo que fue interpretado clínicamente como una acropaquia dolorosa. Imagen de las manos del paciente donde se aprecia la tumefacción de las metacarpofalángicas segunda y tercera y de las interfalángicas proximales, así como la típica acropaquia y uñas en vidrio de reloj de la OH.

Se constató la presencia de dolor y tumefacción de grandes y pequeñas articulaciones en hombros, codos, muñecas, varias metacarpofalángicas y rodillas con un derrame articular importante. Se practicó una artrocentesis evacuadora de la rodilla derecha que dio salida a 25 ml de líquido sinovial de características no inflamatorias, cultivo negativo y ausencia de cristales.

En la analítica general de sangre y orina destacaba una anemia microcítica con una Hb de 10,1 g/dl y un VCM de 74,8 fl, una VSG de 97 mmHg/h y una PCR elevada de 17,80 mg/dl. Destacaba también la presencia de una crioglobulinemia mixta policlonal IgG e IgM, con una inmunoelectroforesis en suero y orina en la que no se evidenciaba ninguna ban-da monoclonal. El estudio inmunológico demostró unos inmunocomplejos circulantes elevados, así como anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y enzima conversiva de la angiotensina negativos. El HLA fue inespecífico. Se determinaron diferentes serologías para VHB, VHC, VEB, CMV, Borrelia, Brucella, Yersinia y Legionella, que resultaron todas negativas. Se practicó una baciloscopia que fue también negativa.

La radiografía de tórax puso de manifiesto un nódulo de alta densidad en la base pulmonar izquierda, una imagen nodular de límites bien definidos en la perifería del pulmón izquierdo, un engrosamiento hiliar derecho, un discreto derrame pleural derecho y un ensanchamiento mediastínico. Se practicó una TC torácica que puso de manifiesto la presencia de una masa parahiliar inferior derecha que ocupaba el receso pleuroacigoesofágico, compatible con carcinoma de pulmón. Como confirmación diagnóstica y evaluación de las posibilidades terapéuticas según la histología del tumor, se realizó una biopsia pulmonar, con el resultado anatomopatológico de carcinoma muy indiferenciado de células grandes.

En el estudio completo de extensión, la radiología ósea demostró una evidente reacción perióstica bilateral en tibias, peronés y fémures, junto con unas imágenes densas sugestivas de metástasis óseas en ambos fémures. Radiografía anteroposterior de tibias y peronés donde puede observarse una reacción perióstica bilateral y un engrosamiento de la cortical.


Un electromiograma practicado demostró la presencia de una típica polineuropatía axonal con potenciales de baja amplitud, tanto motores como sensitivos. Finalmente, la gammagrafía ósea con tecnecio-99m puso de manifiesto un aumento de captación poliarticular, así como lineal, en los huesos largos, más evidente en la diáfisis del fémur izquierdo, dando la típica imagen en "doble raíl" de las periostitis. En la gammagra-fía destacaba también la presencia de intensos focos de captación en el húmero y el radio derechos, ambos fémures y tibias, sugestivos de metástasis óseas concomitantes.

Gammagrafía ósea que pone de manifiesto la presencia de una captación poliarticular, junto con un aumento de captación lineal en los huesos largos, más evidente en la diáfisis del fémur izquierdo, dando la típica imagen en "doble raíl" de las periostitis que pueden observarse en el curso de una OH. En esta gammagrafia se observan, además, focos de intensa captación en el húmero y el radio derechos, ambos fémures y tibias, muy sugestivos de metástasis óseas en esta localización.

Con el diagnóstico de carcinoma pulmonar indiferenciado de células grandes estadio IV, con sín-drome paraneoplásico múltiple asociado (OH, criglobulinemia mixta policlonal y polineuropatía axonal) fue valorado por el comité de tumores, desestimándose cualquier tipo de tratamiento curativo dado el avanzado estadio tumoral. El paciente requirió analgesia mayor para controlar el intenso dolor que presentaba y la evolución fue rápida, falleciendo a los 2 meses del diagnóstico.