Anamnesis
Varón de 78 años con antecedentes de: enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados, neoplasia vesical infiltrante tratada quirúrgicamente (diagnosticada y tratada dos años antes) sin datos de recidiva en controles posteriores, tromboembolismo pulmonar bilateral secundario a trombosis venosa profunda en tratamiento con acenocumarol desde hacía cinco meses. Consultó en el Servicio de Urgencias por inestabilidad y cefalea de cuatro días de evolución. De forma concomitante refirió haber presentado en los dos primeros días visión doble binocular en el plano horizontal. No refería fiebre ni clínica infecciosa. No traumatismo previo.

Exploración física
Buen estado general. Tensión arterial 154/79 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm, afebril. En la exploración neurológica destacaba anisocoria con midriasis reactiva de pupila izquierda. Motilidad ocular extrínseca normal. No rigidez de nuca. El resto de la exploración neurológica y sistémica fue normal.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: hemoglobina 14,7 g/dl, plaquetas 213.000/mm3, cociente internacional normalizado 1,96, tiempo de protrombina 22,4 s (9-13,5); resto del hemograma, coagulación y bioquímica normales.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: lesión hiperdensa de 8 mm de diámetro en la porción medial del núcleo talámico izquierdo, en contacto con la pared lateral del tercer ventrículo. Tomografía computarizada craneal: lesión hiperdensa en el núcleo talámico izquierdo.
• Resonancia magnética (RM) craneal: en la región medial del núcleo talámico izquierdo, con extensión hacia la lámina cuadrigémina y con mínimo vertido ventricular, se observaba una lesión de 1 cm hiperintensa en secuencia T1 e hipointensa en T2, compatible con hematoma subagudo. En la cisterna cuadrigémina llamaba la atención la presencia de múltiples imágenes tubulares con ausencia de señal en secuencia T2, que sugería la presencia de una malformación vascular asociada. Resonancia magnética, secuencia T2: múltiples imágenes tubulares con ausencia de señal, que sugieren la presencia de una malformación vascular.
• Angio-RM craneal: hiperintensidad en la región tálamo-mesencefálica en relación con hematoma subagudo. En la cisterna cuadrigémina y con extensión a la cisterna supravermina se observó la presencia de múltiples estructuras vasculares patológicas, que se continuaban con estructuras venosas de drenaje hacia el seno recto. Ambas arterias cerebrales posteriores se encontraban adyacentes a la alteración vascular mencionada, sin poder definir claramente las arterias nutricias de la misma. Estos hallazgos sugerían la posibilidad de una fístula dural en relación con el seno recto, sin poder descartar por completo la presencia de una malformación arteriovenosa pial. Angio-RM: hematoma en la región tálamo-mesencefálica izquierda. Malformación vascular en la cisterna cuadrigémina.

Diagnóstico
Hematoma subagudo tálamo-mesencefálico izquierdo secundario a malformación vascular en la lámina cuadrigémina en un paciente anticoagulado con acenocumarol.

Tratamiento y evolución
Ingresó en la planta de Neurología. Se inició tratamiento sintomático con metamizol para control del dolor y se suspendió la anticoagulación oral. A las 24 horas el paciente se encontraba asintomático. Ante los hallazgos radiológicos, valorando las características del cuadro clínico, la localización de la lesión y teniendo en cuenta los riesgos/ beneficios de actuaciones más agresivas, se decidió en sesión multidisciplinar con los Servicios de Neurocirugía y Radiología Intervencionista tratamiento conservador y vigilar la evolución.