Paciente varón de 70 años, sin reacciones alérgicas conocidas, normotipo (IMC 21 Kg/m2). Ex fumador hasta hace 10 años de 35-40 cigarrillos/día durante aproximadamente 40 años (índice paquetes-año: 80). Diagnosticado de EPOC en el 2004 con evidencia por TAC de enfisema pulmonar (dos grandes bullas en ambos LLSS) y bronquiectasias cilíndricas de predominio en ambos lóbulos inferiores. Últimas pruebas de función pulmonar en 2008: FVC 3,09 L (67%), FEV1 1,68 L (49%), FEV1/FVC 54%. DLCO no realizado. Desde el diciembre 2007, historia de múltiples agudizaciones con hospitalizaciones frecuentes y pautas antibióticas de amplio espectro incluyendo tratamiento antifúngico y antivírico (itraconazol y oseltamivir, respectivamente). No aislamientos microbiológicos.
Durante el último año (8 y 7 meses antes del último ingreso), dos agudizaciones graves con necesidad de hospitalización y antibioterapia intravenosa (ertapenem y levofloxacino). En situación basal disnea mMRC 2. GesEPOC: fenotipo agudizador con enfisema. Estadio GOLD: D. Índice BODEx: 6 (cuartil 3). En tratamiento con triple terapia LABA-LAMA-CI + SABA a demanda. Entre los otros antecedentes patológicos destacan: dislipemia en tratamiento farmacológico; carcinoma papilar renal, estadio IV por afectación trombótica de la vena renal y presencia de metástasis pulmonares, diagnosticado en 2008: tratado con nefrectomía radical izquierda y posteriormente sunitinib x 6 ciclos, luego temsirolimus x 3 ciclos. En abril 2013 evidencia de progresión de la enfermedad (masa en músculo psoas izquierdo, metástasis pulmonares múltiples, suprarrenal izquierda, implantes peritoneales) por lo que se inicia tratamiento con everolimus; adenocarcinoma de próstata (estadio T2a, Gleason 7 [3+4]) diagnosticado en 2009 a raíz de síntomas urinarios obstructivos y determinación de PSA (19 ng/mL) y tratado con radioterapia + bloqueo androgénico completo; dudoso tumor vesical diagnosticado en 2012 a raíz de episodio de hematuria: RTU con estudio histológico negativo; síndrome depresivo. El paciente no presenta deterioro cognitivo, vive con su esposa y conduce una vida normal salvo la limitación parcial en su actividad diaria debida a su grado moderado de disnea. Historia actual: En el contexto de su enfermedad oncológica de base, en tratamiento activo con everolimus, el paciente empieza con fiebre remitente de hasta 38oC asociada con astenia intensa. No se acompaña de aumento de su disnea basal ni de incremento de tos o expectoración. Niega otra clínica infecciosa. Visto inicialmente en hospital de día de Oncología, el paciente se presenta en aceptable estado general, levemente taquipneico (FR 20-22/min) y mantiene saturación de 92% con aire ambiente. Los análisis evidencian importante aumento de marcadores inflamatorios (PCR 27,10 mg/dL) y leucocitosis discreta (Leucocitos 13140/mcL, con 11100 neutrófilos) con linfopenia (Linfocitos 500/mcL), leve anemia normocítica (Hb 10,5 g/dL, MCV 88). Función renal, iones y perfil hepático normales. La Rx de tórax no demuestra cambios significativos respecto a radiogramas previos. Por lo tanto, tras extracción de batería de cultivos y dada la aceptable situación clínica, se decide adoptar una conducta expectante orientando el cuadro como una probable fiebre de origen tumoral. Tras cuatro semanas, durante las cuales persisten la febrícula y la astenia sin otra clínica, el paciente acude para realización de TAC tórax de control: informan de una cavidad en el segmento apical del LSI, de 8 x 4 cm, de paredes engrosadas e irregulares, que ha aumentado de tamaño respecto a estudios previos. Se observan múltiples puntos de comunicación con el árbol bronquial y la describen como compatible con una cavidad sobreinfectada. Se detectan, además, consolidaciones en segmentos posteriores de ambos lóbulos superiores, de predominio derecho, con broncograma aéreo en su interior, compatibles con focos de neumonía.
Ante estos hallazgos se decide realización de broncoscopia: la baciloscopia del LBA resulta positiva, sin embargo el estudio con técnicas moleculares no detecta ADN de M. tuberculosis.
Con la sospecha de infección por micobacteria no tuberculosa, se decide ingreso en planta para completar el estudio microbiológico y para iniciar el tratamiento dirigido.
Se extrae batería de cultivos (sangre, orina, heces) para descartar micobacteriosis diseminada y se inicia terapia con azitromicina 500 mg/día, etambutol 1200 mg/ día, Rifabutina 300 mg/día. Posteriormente llega el resultado del cultivo del LBA: Mycobacterium avium-intracellulare, sensible al tratamiento instaurado. La evolución durante la estancia es favorable con progresiva desaparición de la fiebre y discreta mejoría de la astenia. El tratamiento será mantenido durante un año.