ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 56 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con dos fármacos y dislipemia; sin antecedentes personales ni familiares de cardiopatía, insuficiencia cardiaca, ni muerte súbita.
Refiere hace 3 días episodio de dolor torácico opresivo irradiado a mandíbula, extremidad superior izquierda y espalda, tras realizar un esfuerzo intenso (cargar un peso), de varias horas de evolución que se acompaña de vegetatismo. No consultó por este episodio.
El día que solicita asistencia sanitaria, presenta nuevo episodio de dolor torácico similar al previo, mientras realizaba un esfuerzo intenso, por lo que avisa al Servicio de Emergencias Médicas. En la valoración inicial: TA 123/99 mmHg, FC 105 lpm y SatO2 100 % con gafas nasales a 2 L/min. A la exploración física inicial destaca soplo pansistólico en mesocardio. Se realiza electrocardiograma con dolor, que muestra ritmo sinusal, bloqueo AV Mobitz I. QRS estrecho. Ondas Q patológicas en cara inferior y elevación del ST inferior con DIII>DII máximo de 4 mm en DII y descenso especular en DI y aVL de hasta 5 mm. Elevación ST V3-V6 con ondas T negativa anteriores. Se activa código IAM y se inicia traslado a nuestro centro. Se administra ácido acetilsalicílico 250 mg, clopidogrel 600 mg, enoxaparina 30 mg y fentanilo 50 mcg. Durante el traslado hipotensión con TA 73/42 mmHg.
Es trasladado a sala de Hemodinámica, para realización de coronariografía urgente.
Durante el procedimiento se inicia dobutamina y noradrenalina, requiriendo incremento de dosis hasta 20 mcg/kg/min y 20 ml/h respectivamente. En la coronariografía se objetiva enfermedad arterial coronaria de 3 vasos: Dos lesiones severas (90 %) en tándem en descendente anterior (DA) a nivel de tercio medio (pre y post salida de 2o diagonal) con afectación del segmento ostial - proximal de la segunda diagonal (80 %); oclusión primera marginal a nivel medio (100 %) no visualizándose lecho distal y oclusión proximal coronaria derecha (CD) (100 %). Se realiza ICP a CD próximo-medial con implante de stent no farmacoactivo de 3 x 36 mm a 20 atm, con buen resultado. Se realiza ecografía cardiaca transtorácica urgente durante el procedimiento que muestra comunicación interventricular (CIV) de trayecto anfractuoso localizado en septo basal, de unos 30 mm de diámetro, VD hipocontráctil; por lo que se implanta balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA).
Tras procedimiento, ingresa en Unidad Coronaria para estabilización. Se comenta el caso con Unidad Coronaria de nuestro centro de referencia y se traslada para intervención quirúrgica.
En la exploración física: consciente y orientado en las tres esferas. Signos de mala perfusión distal. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos, soplo pansistólico en mesocardio III/VI no irradiado. Ingurgitación yugular +++. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular fisiológico sin ruidos patológicos añadidos. No edemas declives.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: RS, BAV Mobitz I, QRS estrecho, ondas Q inferior y elevación del ST inferior con III > II de máximo 4 mm en III y descenso especular en I y aVL de hasta 5 mm; asimismo elevación del ST en V3-V6 con onda T negativas anteriores.
Analítica: glucosa 290 mg/dl, urea 65 mg/dl, creatinina 2,05 mg/dl, CK 1199 U/L, troponina I 37,73 ng/ml, sodio 136 mmol/l, potasio 4,62 mmol/l. Leucocitos 13430, hemoglobina 14,2 g/dl, hematocrito 41,5 %, plaquetas 95.000.
Coronariografía emergente: dominancia derecha arterias coronarias: estenosis significativas. Descripción del tronco: buen calibre, sin lesiones significativas.
Descripción descendente anterior: vaso de buen calibre y extensión. Dos lesiones severas en tándem a nivel del tercio medio (pre y post salida de 2o diagonal) con afectación del segmento ostial - proximal de la segunda diagonal. Resto del vaso con irregularidades difusas no significativas. Buen lecho distal, flujo TIMI 3.
Descripción circunfleja: ocluida a nivel de la primera marginal media no visualizándose lecho distal. Ramo intermedio desarrollado, sin lesiones. Descripción coronaria derecha: ocluida proximal. Procedimiento: se canula ostium de CD con catéter AR2. se pasa guía a distalidad de descendente posterior. Se pasa extracto de trombo que es productivo y aparece flujo TIMI 2, realizándose posteriormente implante de stent no farmacoactivo de 3 x 36 mm a 20 atm, con buen resultado. Conclusiones: dominancia derecha. Enfermedad de 3 vasos. ICP a CD próximo-medial. CIV amplia
Ecografía cardiaca transtorácica: comunicación interventricular de trayecto anfractuoso localizado en septo basal, de unos 30 mm de diámetro, VD hipocontractil.
Ecocardiografía cardiaca transtorácica previa al alta hospitalaria: ventrículo izquierdo no hipertrófico, ligeramente dilatado, con función sistólica severamente deprimida (FE 27 %) a expensas de aquinesia septal, e inferoposterior extensas, parche a nivel del septo interventricular, sin observarse flujo entre ambos ventrículos; insuficiencia aórtica ligera e insuficiencia mitral moderada-severa funcional. Ventrículo derecho ligeramente dilatado. Dinámica ventricular derecha deprimida (TAPSE 11). Insuficiencia tricuspídea ligera que permite estimar PAPs normal.

EVOLUCIÓN
A su llegada al centro de referencia, en situación de shock cardiogénico refractario a tratamiento farmacológico y BCIA debido a gran CIV posinfarto; se realiza ecografía cardiaca transtorácica urgente que objetiva ventrículo izquierdo normocontráctil de forma global, aquinesia inferoposterior mediobasal, ventrículo derecho dilatado, ligeramente hipocontráctil; y comunicación interventricular amplia de hasta 4 cm de diámetro anteroposterior y 3 cm de diámetro apicobasal.
Se realiza implante de sistema ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) veno- arterial periférica; como puente a cirugía correctora de CIV. Posteriormente tendencia a la estabilidad permitiendo disminución progresiva de soporte de aminas vasoactivas con adecuado funcionamiento de la ECMO. Al cuarto día de ingreso, se realiza cierre de CIV del septo posterior basal y medio con parche de pericardio bovino y bypass de arteria mamaria interna a descendente anterior. Se realiza ecocardiograma tras la intervención quirúrgica, disminuyendo soporte con ECMO, en el que destaca función ventricular izquierda estable, hiperdinamia de los segmentos con movilidad preservada. Ventrículo derecho no dilatado, con disfunción severa. Insuficiencia tricuspídea excéntrica dirigida al tabique interauricular bajo. Sin flujo de comunicación interventricular.
Se decide continuar soporte con ECMO y se asocia tratamiento con levosimendán.
Continúa adecuada evolución disminuyendo litros de la ECMO y tolerando BCIA 1:4. Ante evolución favorable, se decide retirar ECMO con soporte de BCIA 1:1 y dobutamina a 8 mcg/kg/min. Buena evolución posterior, que permite retirada de BCIA e inotropos, e introducción de tratamiento oral con betabloqueantes, IECA y antagonistas de los receptores de la aldosterona.
Como complicaciones durante el ingreso presenta: fibrilación auricular paroxística, weaning respiratorio prolongado, que requiere traqueostomía percutánea por intubación orotraqueal prolongada; debido a insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia alveolar y síndrome de distress respiratorio agudo; neumonía nosocomial en lóbulo inferior derecho (Enterobacter cloacae y Citrobacter koseri) e infección del tracto urinario por Serratia marcescens multirresistente.
El paciente evoluciona de forma favorable, tolerando tratamiento neurohormonal; con balance hídrico negativo con diuréticos a dosis bajas. Se realiza ecografía de control previo al alta hospitalaria que muestra ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, con función sistólica severamente deprimida (FE 27 %) a expensas de aquinesia septal, e inferoposterior extensas; parche a nivel del septo interventricular, sin observarse flujo entre ambos ventrículos; insuficiencia aórtica ligera e insuficiencia mitral moderada-severa funcional. Ventrículo derecho ligeramente dilatado. Disfunción ventrículo derecho.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST inferior Killip Kimball IV.
Oclusión trombótica de CD proximal.
ICPP a CD proximal-media. Enfermedad coronaria de 3 vasos (DA media, 1a OM y CD) comunicación interventricular septal amplia. Cierre con parche de pericardio bovino. Bypass arteria mamaria interna a DA.
Miocardiopatía isquémica con disfunción sistólica VI severa. Insuficiencia mitral moderada-severa funcional.