Anamnesis
Mujer con 55 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión. Menopáusica. G4A1P3. Sin antecedentes familiares oncológicos. Diagnosticada en febrero del 1994 a los 39 años de carcinoma lobulillar infiltrante de la mama izquierda localmente avanzado, intervenida en abril de 1994 mediante mastectomía radical modificada con disección axilar. La anatomía patológica mostró carcinoma lobulillar infiltrante grado II de 32 mm, con un ganglio afecto de 13. Con receptores estrogénicos ++ (50%), progesterónicos +++ (20%), herceptest +++, con un Ki-67 del 40%. Clasificado como un estadio IIb, pT2pN1M0, se incluye en tratamiento quimioterápico adyuvante con esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo), completando seis ciclos hasta noviembre de 1994. Posteriormente, recibe radioterapia locorregional e inicia tamoxifeno adyuvante pasando a revisiones. En marzo de 2001 acude a nuestra consulta refiriendo dolor de características óseas a nivel lumbar con un EVA 8, que aumenta con los movimientos y limita su movilidad.

Exploración física
ECOG 0. Buen estado general y sin sensación de enfermedad. Consciente, orientada y colaboradora, sin focalidad neurológica. Dolor localizado a la percusión a nivel de las apófisis espinosas lumbares. No se palpan adenopatías periféricas. Cicatriz de mastectomía izquierda en buen estado, sin signos patológicos. Mama derecha normal. Auscultación cardiorrespiratoria: a 70 lpm, rítmicos y sin ruidos patológicos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin organomegalias y sin signos de peritonismo. Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda

Pruebas complementarias
• En analítica solo destaca una discreta leucocitosis. Resto de parámetros hematológicos y bioquímicos dentro de la normalidad.
• CA-15.3 48 UI/ml; CEA 1 ng/ml.
• Gammagrafía ósea: captación de radiofármaco a nivel lumbar, en L3 y L4, sugerentes de lesiones metastásicas.
• Resonancia magnética de la zona: confirma metástasis en L3 y L4.

Diagnóstico y tratamiento
Carcinoma lobulillar de mama estadio IV, con metástasis óseas e intervalo libre de recaída de seis años. Se decide tratamiento con radioterapia paliativa dosis de 30 Gy, en el segmento comprendido entre L1 y S1, y quimioterapia, pero la paciente se niega, por lo que tratamos con hormonoterapia: inyección trimestral de un análogo de LHRH y tamoxifeno 1 comp./día, presentando una respuesta parcial al sexto mes de tratamiento.

Evolución
En mayo de 2004, tras un intervalo libre de enfermedad de tres años, progresa la enfermedad nuevamente con lesión metastásica vertebral a nivel de C7, iniciando tratamiento con segunda línea de quimioterapia con ciclofosfamida a 600 mg/m2, adriamicina a 60 mg/m2 y 5-fluoruroracilo 600 mg/m2 (esquema CAF). Recibe tres ciclos, consiguiendo una respuesta parcial por gammagrafía y solicita interrumpir tratamiento por mala tolerancia, con lo que se decide administrar fulvestrano im a dosis de 250 mg, una vez al mes. Pasa a revisiones periódicas, detectándose al año, en mayo 2005, elevación progresiva del CA-15.3 y aumento de la sintomatología osteoarticular con moderada limitación funcional, por lo que se repite estudio gammagráfico y resonancia magnética, poniendo de manifiesto progresión de la enfermedad con múltiples lesiones metastásicas en columna, así como en el húmero derecho y la pelvis izquierda. Inicia tercera línea de quimioterapia con vinorelbina i.v. 25 mg/m2 días 1 y 8 cada 21, junto con trastuzumab semanal 4 mg/ kg la primera semana y 2 mg/kg a partir de la segunda semana, consiguiendo una mejoría clínica notable tras seis ciclos de tratamiento y una respuesta parcial radiológica. Continúa con trastuzumab semanal, ácido zoledrónico i.v. y letrozol v.o., 1 comp./día, durante tres años y medio años. De nuevo, se detecta en noviembre de 2008 un aumento de la captación a nivel dorsal con presencia de nuevas lesiones en una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada, por lo que se cambia solo de maniobra hormonal a exemestano v.o., 1 comp./día. En enero de 2010 la paciente presenta dolores óseos generalizados no controlados con medicación opiácea mayor y el marcador asciende respecto a controles previos. Solicitamos una tomografía computarizada que informa de múltiples lesiones blásticas en cuerpo de D7-D8-D12-L2-L3-L4, así como en el hueso ilíaco izquierdo y en los acetábulos compatibles con afectación metastásica ósea. Con el juicio clínico de progresión clínica y radiológica a nivel óseo, se decide iniciar una cuarta línea quimioterápica con capecitabina-lapatinib a dosis: capecitabina 2.000 mg/m2 del día 1-14 cada 21 días junto con lapatinib 1.250 mg/24. Hasta febrero de 2011, la paciente continúa con dicho esquema, experimentando mejoría clínica, disminución y estabilización del CA-15.3, así como de las lesiones óseas por tomografía computarizada. A finales de este mes, acude por Urgencias con una dérmica, en relación a la toma de lapatinib, presentando lesiones pápulo-pustulosas algunas de ellas purulentas por la cara, el cuello y la raíz del cuero cabelludo con dolor importante y prurito asociado. Debido a la toxicidad cutánea grado 3, suspendemos tratamiento durante dos semanas, prescribiendo corticoides y antibioterapia tópica junto a doxiciclina v.o. 1 comp./día y antihistamínicos para el prurito. Quince días después, la paciente ha mejorado disminuyendo la superficie corporal afectada y la sintomatología derivada de esta toxicidad, por lo que reintroducimos el tratamiento reduciendo la dosis a un 75% del total.