Presentamos el caso de un varón de 77 años, en estudio por otrorrinolaringología por disfonía, sin antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales destacar HTA, cardiopatía isquémica con revascularización quirúrgica, HBP, glaucoma crónico. Exfumador desde 1995. En tratamiento con simvastatina, timolol, AAS y atenolol.
El paciente es seguido en consultas de ORL donde, tras objetivarse parálisis en aducción de cuerda vocal derecha, se realiza estudio con pruebas de imagen.
El Tc de cuello y tórax pone de manifiesto cuerda vocal derecha en posición de aducción sin observarse otras alteraciones laríngeas y faríngeas. Por detrás del polo inferior del lóbulo derecho del tiroides se identifica un nódulo sólido de 2 cm de bordes irregulares y con calcificación puntiforme que parece comprometer el nervio laríngeo recurrente derecho. En el propio lóbulo tiroideo derecho destaca un nódulo de unos 2,5 cm con calcificaciones. En tórax no se objetivan adenopatías ni tumoraciones en mediastino, no alteraciones significativas en los pulmones salvo área de atelectasia por hipoventilación en ambas bases.

Ante estos hallazgos el diagnóstico diferencial del nódulo retrotiroideo se plantea principalmente entre un tumor de una glándula paratiroidea derecha y una adenopatía de un carcinoma papilar tiroideo, por lo que se solicita una ecografía y una punción ecoguiada de dicha lesión.

La ecografía apoya los hallazgos objetivados en TC, identificando a nivel retrotiroideo derecho un nódulo de aspecto sólido, de predominio hipoecoico, con alguna calcificación en su interior, de unos 13.7x12.4mm. En el LTD se identifican varios nódulos de predominio sólido, con microquistes en su interior, ovalados, bien definidos de entre 15 y 19mm, de aspecto benigno, así como micronódulos aislados en LTI de similares características.

Se realiza punción de la lesión retrotiroidea con diagnóstico citológico de hiperplasia nodular. A pesar del resultado y ante la sospecha de lesión tiroidea maligna, es remitido a nuestras consultas de Endocrinología para valoración.

A la exploración no se palpa bocio ni adenopatías. Se realiza ecografía de tiroides en consulta que apoya los resultados de la previa en relación al nódulo retrotiroideo y los hallazgos de LTI, pero identificando un nódulo sospechoso de malignidad en LTD. Así, en LTI se visualizan dos quistes coloides de 3 mms. En LTD se identifican tres nódulos, sólidos, con microquistes en su interior. El más inferior con vascularización periférica de 14x12x25mms con calcificación grosera, microcalcificaciones y márgenes borrosos. Los craneales, de 7x14x17mms y de 9x17x20mms hipoecoicos con imágenes puntiformes, bien delimitados y circulación mixta. A nivel retrotiroideo derecho, se aprecia un nódulo de aspecto sólido, de predominio hipoecoico, con alguna calcificación en su interior, de 13.7x12.4mm. No se objetivan adenopatías.

Ante la alta sospecha de malignidad, se decide tratamiento quirúrgico sin nuevo estudio citológico que confirme la sospecha diagnóstica, realizándose tiroidectomía total y vaciamiento cervical funcional derecho.

El estudio anatomopatológico muestra un carcinoma papilar de 3mm de diámetro en LTD y abundantes cuerpos de psamoma, así como hiperplasia nodular con dos nódulos dominantes en LTD, parcialmente quísticos. En el área ganglionar VI derecha se aísla un fragmento irregular de tejido fibroadiposo con una formación nodular de 1,7cm compatible con metástasis de tejidos blandos, sin que se confirma afectación ganglionar. El estudio inmunohistoquímico demuestra en la neoplasia fuerte expresión de CK19 y galectina.
Tras la cirugía se procede a tratamiento con 120mCi de I-131 con posterior rastreo de cuerpo completo observándose dos depósitos en línea media de cuello y otro inferior izquierdo, compatibles con restos tiroideos, con tiroglobulina estimulada de 1,7ngr/ml y Anticuerpos Antitiroglobulina 12.2 UI/mL.

A los cinco meses se realiza control ecográfico en el que se evidencia un ganglio aumentado de tamaño en el lado izquierdo, posterior y lateral a la yugular, de 12,4 mm x 7,1 mm x 6,6 mm de diferentes ecogenicidades en su interior y con una dudosa calcificación sobre el que se realiza punción ecoguiada con ausencia de signos neoplásicos en el estudio citológico y tiroglobulina negativa en el aspirado.
Seis meses después del tratamiento con radioyodo se solicita rastreo corporal con 5 mCi de I-131, no observando captación patológica del trazador en las proyecciones de cuello y cuerpo completo con tiroglobulina estimulada y anticuerpos antitiroglobulina indetectables.

El seguimiento posterior durante 34 meses, con medición de tiroglobulina, ecografía cervical y RMN cervical, no ha puesto de manifiesto datos de recurrencia ni recidiva.
En este caso sorprende que la neoplasia primaria sea de menor tamaño que la metástasis en los tejidos blandos sin que se hayan evidenciado metástasis ganglionares.