Paciente de 71 años que solicitó asistencia en urgencias por dolor en miembro superior derecho. Como únicos antecedentes personales presentaba bocio multinodular de más de 40 años de evolución con abandono del seguimiento por su parte y síndrome del túnel carpiano derecho intervenido hace 20 años.
Acudió al servicio de urgencias por dolor en miembro superior derecho de más de tres meses de evolución, localizado en tercio medio humeral derecho en plano posterior de tipo mecánico. El dolor había ido aumentando de manera progresiva, hasta hacerse de reposo. Presentaba limitación funcional para los movimientos en esta extremidad por el dolor y poca respuesta a analgesia habitual.
A la exploración, la paciente presentaba buen estado general; normotensa, eupneica y afebril. Auscultación cardiopulmonar anodina, sin hallazgos en la exploración abdominal. Molestias a la palpación de tercio medio humeral derecho, con dolor a la flexo-extensión forzada y abducción del hombro y codo. Exploración neurológica normal.
Se realizó radiografía simple de miembro superior derecho, en la que se identificó una lesión osteolítica en tercio medio de húmero, compatible con metástasis ósea.

En analítica de urgencias presentaba discreta linfocitosis (13.000 leucocitos, 60% linfocitos), hemoglobina 11.9 g/dl, bioquímica normal.

Ante estos hallazgos, se cursó ingreso en planta de Medicina Interna para realizar estudio de extensión y localización la neoplasia primaria. Durante la hospitalización se solicitó TAC corporal completo, en el que como hallazgos reseñables se describió la presencia de un bocio intratorácico a expensas de lóbulo izquierdo con lesión de densidad líquida, compatible con quiste, a completar estudio con ecografía, y lesiones pulmonares escasas diseminadas por ambos pulmones, la mayor de ellas en base derecha de 6 mm, descritas como probables granulomas. Hidronefrosis en riñón izquierdo y quistes hepáticos simples. No se describieron lesiones sospechosas de malignidad. En mapa óseo no presentaba más lesiones, aparte de la ya conocida en húmero derecho.

Ante los resultados descritos se comentó el caso con Traumatología, que decidió realizar biopsia de húmero derecho, previo enclavijado profiláctico dado que riesgo de fractura. El procedimiento se realizó en régimen ambulatorio tras el alta, dada la estabilidad de la paciente y el control de síntomas.
El resultado de la biopsia de húmero se informó como metástasis de carcinoma tiroideo, por lo que se remitió de manera preferente a nuestras consultas.
Al valorar inicialmente a la paciente en consultas se realizó una ecografía tiroidea, en la que se describió un bocio multinodular, con tiroides aumentado de tamaño a expensas de lóbulo tiroideo izquierdo. El lóbulo tiroideo derecho presentaba un nódulo sólido hipoecoico contactando con cápsula tiroidea y protruyendo en ella, junto con una calcificación tosca, se midió este nódulo en 11.4 x 9.7 x 15.5 mm. LTI muy aumentado de tamaño, desplazando tráquea hacia la derecha con gran nódulo heterogéneo que alterna zonas quísticas y espongiformes, con distinta ecogenicidad, en él se aprecian numerosas calcificaciones, algunas de ellas toscas y otras que impresiones de microcalcificaciones, este nódulo se midió en 65.5 x 26.6 x 68.8 mm. En cadena lateral derecha parecen existir dudosas adenopatías.

Se solicitó PAAF del nódulo de gran tamaño en LTI, así como extracción de tiroglobulina, calcitonina y antígeno carcinoembrionario. Siendo los resultados de tiroglobulina muy elevados sin anticuerpos interferentes (1715 ng/ml) y los niveles de calcitonina y CEA normales. Por su parte, el resultado de la punción resultó no diagnóstico.

Dada la complejidad del caso se comentó en comité multidisciplinar para realizar el manejo terapéutico más adecuado de la paciente, dada la atípica presentación del caso. Se invitó a participar en este caso a Oncología y Traumatología, junto con los miembros habituales (Endocrinología, Cirugía General, Radiología y Anatomía Patológica).
Durante el comité se decidió la exéresis quirúrgica del bocio como primera medida a realizar y ampliar el estudio de extensión con una gammagrafía ósea para descartar afectación esquelética a otros niveles. Por parte de Traumatología se indicó que, en caso de plantear la escisión quirúrgica de la metástasis ósea humeral, debería hacerse en centro de referencia, dado que esta técnica no se realiza en nuestro hospital, previa valoración por el comité local del centro de referencia. En caso de descartarse abordaje quirúrgico, se plantearía radioterapia externa.

La paciente se sometió a tiroidectomía total con linfadenectomía central, sin incidencias tras el procedimiento, presentando disfonía tras la cirugía pero no hipocalcemia. En el resultado de la biopsia se describió como carcinoma papilar variante folicular en LTI de 95mm, sin invasión extratiroidea pero con permeación linfovascular y otro carcinoma papilar variante folicular de 10 mm en LTD, sin angioinvasión ni extensión extratiroidea.

La gammagrafía ósea realizada tras la intervención, identificó la captación ósea ya conocida en húmero derecho, compatible con metástasis, sin otros focos sugestivos de malignidad. En este punto la paciente presenta niveles de TG descendidos, en 421 ng/dl.

La paciente se derivó para tratamiento quirúrgico de la lesión ósea. Se remitió a Comité de Tumores Óseos, donde se descartó inicialmente la cirugía y se indicó el tratamiento con radioyodo de la misma. Sin embargo, las lesiones óseas es esperable que sean resistentes a este tratamiento y que no consiguiéramos el objetivo de dejar a la paciente con la menor carga de enfermedad posible. Dado que una dosis de I-131, sin la exéresis previa de la lesión humeral no sería eficaz e interferiría con el posible efecto terapéutico en los restos postquirúrgicos o metástasis a otro nivel.
Tras reevaluar el caso se indicó la intervención quirúrgica. Sometiéndose la paciente a una resección segmentaria de 12.5 cm de húmero, junto con todo el braquial anterior, parte del tríceps y deltoides. En la pieza anatomopatológica se describe infiltración por metástasis de carcinoma de tiroides con patrón folicular que respeta márgenes de resección. Tras la intervención, tuvo una evolución post-operatoria satisfactoria, sin embargo, precisó un nuevo reingreso y reintervención precoz por movilización del material protésico, realizándose recambio del mismo por una prótesis con anclaje cubital. Durante este segundo ingreso se realizó un TC de tórax de control, por mal control del dolor, en el que se sigue describiendo datos de enfermedad micronodular pulmonar, en probable realización con el proceso oncológico actual, con aumento del tamaño de alguna de ellas.

Se revisó en consultas un mes tras la segunda cirugía, en esta visita se observó un descenso de los niveles de tiroglobulina de 360 ng/dl a 9.54 ng/dl. Se remitió para tratamiento ablativo con yodo radioactivo, previa suspensión durante un mes del tratamiento con levotiroxina. Se administraron 140 mCi de I-131, con una TSH adecuadamente estimulada los niveles de TG ascendieron a 30.9 ng/dl con anticuerpos antitiroglobulina negativos.

El rastreo describió un foco de captación cervical compatible con restos post- quirúrgicos junto con otros dos focos en ambas bases pulmonares, posibles metástasis descritas en TC de tórax.

Se solicitó un nuevo TC de tórax a los 6 meses de la dosis de I-131, en la que se observó una disminución del tamaño de la lesión en base pulmonar derecha de 9,7 a 4,5 mm, sin cambios en otros micronódulos pulmonares y disminución del tamaño de las adenopatías paratraqueales derechas. En este momento la TG con supresión está en 0.17 ng/dl.

En la ecografía cervical realizada al año de la extirpación del bocio, no se observan restos en lecho quirúrgico y se decidió solicitar nuevo rastreo corporal.
En este rastreo, mostró persistencia de captación en base pulmonar izquierda, sin captación en hemitórax derecho.

En este rastreo con retirada de tratamiento la tiroglobulina estimulada se encontraba en 1.03 ng/dl. Se administró nueva dosis de 160 mCi de I-131.

En la última revisión tras la segunda dosis de radioyodo, la paciente se encontraba clínicamente asintomática, con TG en supresión <0.04 ng/dl. Clínicamente, asintomática con una leve afonía residual, ya permanente tras la intervención.