Varón de 55 años que acudió a consultas externas de Medicina Interna en Mayo 2013 por mal estar general y sensación de opresión torácica. Como antecedentes personales de interés presentaba diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión e hipercolesterolemia, fumador de 80 paquetes/año.

HISTORIA ONCOLÓGICA
Se diagnosticó en Mayo de 2013 de adenocarcinoma de pulmón con infiltración mediastínica por el tumor primario y afectación ganglionar mediastínica T4N2M0, EIIIA, EGFRwt y sin reordenamiento de ALK. Entre Junio y Septiembre de 2013 recibió tratamiento con quimioterapia (CDDP 75 mg/m2 iv d1 + Navelbine oral 60mg/m2 vo d1 y 8 cada 21 días) y radioterapia concomitante, con respuesta parcial radiológica. En Octubre 2014 presentó progresión de enfermedad por aumento de tamaño de masa pulmonar en LSD, tratado con quimioterapia con esquema Carboplatino AUC5 iv d1 + Paclitaxel 175mg/ m2 iv d1 cada 21 días x 3 ciclos, seguido de reirradiación sobre tumor primario, que finalizó en Enero 2015 con estabilidad de la enfermedad. En Mayo 2015 se objetivó progresión de enfermedad a nivel local y ganglionar mediastínica, con aumento de tamaño de las lesiones e hipermetabolismo en PET-TAC. El paciente refería astenia intensa y dolores ostearticulares generalizados que limitaban su actividad diaria. Inició tratamiento de tercera línea con Nivolumab 3mg/kg cada 14 días. Presentó rápida mejoría clínica y estabilidad radiológica de la lesiones tumorales, con respuesta completa metabólica en PET-TAC tras el 5o ciclo de tratamiento.

ENFERMEDAD ACTUAL
En Abril de 2016, tras 18 ciclos de Nivolumab, el paciente presentó reaparición de astenia, junto con disnea progresiva de varios días de evolución hasta hacerse de moderados esfuerzos y tos seca no productiva. A la exploración clínica destacaban roncus y sibilantes dispersos.

EVOLUCIÓN
Se realizó TAC en el que se objetivó persistencia de la masa pulmonar en LSD, con signos de invasión mediastínica y encajamiento de bronquio principal derecho. Asociaba condensaciones periféricas subpleurales y mínimamente peribronquiales limitadas por cisura más la presencia de múltiples imágenes nodulares bilaterales en vidrio deslustrado, con signo del halo inverso en el contexto de neumonía organizativa. Se apreciaba significativo crecimiento adenopático hiliar y mediastínico. Dado el contexto del paciente, esto hallazgos podrían corresponder a presentación atípica de enfermedad mediastínica pulmonar y ganglionar, cambios secundarios a toxicidad pulmonar por tratamiento o patología infecciosa. Ante los hallazgos en TAC se decidió realizar fibrobroncoscopia, con árbol derecho con oclusión completa del segmento apical bronquio del lóbulo superior y casi completa del otro segmentario, debido a intenso edema de la mucosa. Se completó estudio con lavado broncoalveolar del bronquio lobar superior, obteniendo resultados de citología negativa para células malignas, PCR M. Tuberculosis y B.A.A.R negativo y sin crecimiento en cultivo bacteriológico y cultivo de hongos. Dado el alto grado de sospecha de neumonitis secundaria a tratamiento con Nivolumab como causante de la patología pulmonar, se decidió suspender dicho tratamiento y se inició corticoides orales a altas dosis con pauta descendente. El paciente recibió Dexametasona 12 mg/día con rápida mejoría clínica y desaparición de los síntomas en 48 horas. Cuatro semanas después de interrumpir el Nivolumab, y una vez finalizado el tratamiento corticoideo, el paciente se encontraba completamente asintomático. En TAC de reevaluación se observó significativa mejoría radiológica por desaparición completa de las imágenes pseudonodulares bilaterales y subtotal de las condensaciones subpleurales y peribronquiales en LSD, más desaparición de las lesiones de aspecto nodular en vidrio deslustrado con signo del halo inverso. No se apreciaban cambios significativos en la masa pulmonar. Debido a que se trataba de neumonitis grado 2 con resolución completa radiológica y clínica tras el tratamiento y dada la buena respuesta de la enfermedad tumoral que se estaba obteniendo, se decidió reintroducir Nivolumab. Tras el siguiente ciclo, reapareció la sintomatología con nueva sospecha de toxicidad pulmonar por lo que se instauró corticoterapia con rápida respuesta clínica y radiológica. Dos meses más tarde en PET de control se objetivó progresión de enfermedad a nivel local, por lo que se inició segunda línea de quimioterapia con Docetaxel-Nintedanib con posterior Nintedanib de mantenimiento. Actualmente, tras el último TAC de control, se encuentra con enfermedad estable.