Varón de 77 años, fumador de 120 paquetes/año, con criterios clínicos de bronquitis crónica. No se conoce hipertenso, diabético ni dislipémico. No realiza tratamiento crónico domiciliario.
Paciente traído a urgencias por el 112 tras caída de su bicicleta. El paciente refiere perdida súbita del nivel de consciencia. En la última semana presenta aumento de la tos matutina con expectoración purulenta, con aumento de disnea hasta hacerse de moderados esfuerzos (grado 2 de mMRC). Febrícula. Niega dolor torácico o palpitaciones.
A su llegada el paciente presenta estabilidad hemodinámica (TA: 132/94 mmHg y FC 95 lpm) y saturación basal de oxígeno en torno al 70 %. Se objetiva taquipnea (30 RPM), palidez cutánea y cianosis labial. En la auscultación pulmonar destaca hipofonesis generalizada. El resto de la exploración es anodina.
En la analítica presenta leucocitosis con desviación izquierda (12030 leucos/mcg. 76.8 % neutrófilos) con aumento de reactantes de fase aguda (PCR 292.2 mg/l) y troponina T (27.95 ng/ml). La coagulación muestra un dímero D elevado (2370ng/ml). La gasometría arterial evidencia insuficiencia respiratoria global y acidosis respiratoria crónica (pH 7.31, pCO2 61.5 mmHg, pO2 77.5 mmHg, HCO3 30,6)
El electrocardiograma revela un ritmo sinusal a 100 lpm, con extrasístoles supraventriculares y pobre progresión de onda R en precordiales, sin alteraciones de la repolarización.
La radiografía simple de tórax muestra hipersinsuflación, aplanamiento de hemidiafragmas y horizontalización de las costillas con signos de redistribución vascular.

Se realiza angio Tc de arterias pulmonares que muestra marcados signos enfisematosos con presencia de enfisema paraseptal y centrolobulillar. La desestructuración del parénquima pulmonar dificulta visualizar el patrón parenquimatoso, no obstante, se aprecian áreas de árbol en brote en língula y base izquierda. Se descarta la presencia de tromboembolismo pulmonar.

Se inicia tratamiento con corticoides sistémicos, aerosoloterapia (salbutamol y bromuro de ipatropio), antibiótico (levofloxacino), diureicos (furosemida), profilaxis antitrombótica y ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Se ingresa a paciente en planta de hospitalización de Medicina Interna donde se realiza ecocardioscopia, donde se evidencia cavidades cardiacas izquierdas de tamaño normal, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. Insuficiencia tricúspidea moderada que permite estimar PSAP de 60mmHg. TAPSE de 12 mm.
El paciente evoluciona de forma satisfactoria con mejoría progresiva del estado general que permite la retirada de la VMNI y disminución progresiva de la oxigenoterapia. Al alta hospitalaria se instaura tratamiento con doble broncodilatación (bromuro de aclidinio y formoterol) y oxigenoterapia domiciliaria. Se recomienda dejar de fumar.
A los dos meses de la exacerbación el paciente acude a consulta, refiriendo importante mejoría del estado general, disminución de tos y mejoría de su disnea.
El paciente refiere que ha dejado de fumar. Se realiza espirometría, en la que se objetiva obstrucción grave no reversible (FEV1/CVF 38,03 %, FEV1 46.3 %, CVF 91.3 %) y pletismografía, con afectación de la difusión (DLCO 53. 5 %). La gasometría basal es normal (ph 7.39, pCO2 42.9 mmHg, pO2 69.7 mmHg, HCO 3 25.60 mmol/l). La analítica muestra niveles de alfa-1-antitripsina normales.
Con estos datos el paciente es diagnosticado de EPOC enfisematoso grave. Insistimos en la importancia de no fumar y recomendamos vacunación antigripal y antineumocócica. Se mantiene tratamiento con doble broncodilatación y suspendemos oxigenoterapia domiciliaria. Actualmente el paciente presenta disnea grado 1 de mMRC, sin exacerbaciones desde hace seis meses.