Anamnesis
Paciente mujer de 54 años de edad, FLVC. Antecedentes personales: hipertensión arterial; insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranoproliferativa; inicio de diálisis peritoneal en agosto de 2005; trasplante renal en el año 2010 con fracaso vascular tipo trombosis venosa, que precisó nefrectomía urgente del injerto a los 3 días del trasplante; neurocisticercosis; toxocariasis y giardiasis; tres embarazos/tres cesáreas. Estaba en tratamiento habitual con: calcio carbonato, sevelanero carbonato, Omacor®, ácido fólico/vitamina 12, Becozyme® y omeprazol.
La paciente ingresa el día 5 de noviembre de 2012 como receptora de segundo trasplante renal de donante cadáver, el cual se realiza sin incidencias destacables; se implanta el injerto renal en la fosa ilíaca izquierda según la técnica habitual, realizando anastomosis término-lateral de la arteria y la vena únicas del aloinjerto a las vasos ilíacos externos de la receptora, y reimplante ureteral del injerto mediante técnica extravesical de Taguchi tutorizada con catéter doble J.
Posteriormente inicia tratamiento inmunosupresor con timoglobulina, prednisona, tacrolimus y micofenolato sódico.

Exploración física
Índice de masa corporal 30, tensión arterial 140/100 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm (al momento del ingreso para el trasplante). Abdomen con importante panículo adiposo, blando y depresible, no doloroso a la palpación. Cicatriz de Pfanesteil y de Gibson derecho sin signos de complicación.

Tratamiento y evolución
Presenta una evolución favorable desde el período postoperatorio inmediato, con descenso espontáneo de productos nitrogenados. Cinco días después del trasplante presenta fiebre y dolor en la zona del implante, motivo por el cual se realiza una tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica, evidenciando una colección periinjerto de 5 cm en el polo inferior con presencia de gas que sugiere absceso pélvico. Se trata inicialmente de forma conservadora.
Al decimoquinto día postrasplante, y en vista de la persistencia de fiebre, se realiza una exploración quirúrgica que evidencia necrosis del polo inferior del injerto renal, motivo por el cual se realiza una nefrectomía polar inferior y colocación de una nefrostomía percutánea, manteniendo el catéter doble J.
Presenta débito aumentado por el drenaje desde el segundo día de la reintervención, confirmando con el estudio bioquímico del líquido de drenaje la presencia de una fístula urinaria. Se realiza una cistouretrografía y una TC abdómino-pélvica, confirmando la presencia de dicha fístula en la anastomosis ureterovesical. Se realiza una nueva intervención quirúrgica confeccionando uretero-uretero anastomosis a la vía propia izquierda tutorizada con catéter doble J; en la misma intervención se lleva a cabo la colocación de una malla de prolene en la pared abdominal debido a la dificultad para la síntesis. Una semana después de la cirugía de la vía urinaria, persiste con débito aumentado a través del drenaje, motivo por el cual se realiza una pielografía anterógrada por la nefrostomía percutánea, evidenciando fuga de contraste a través del polo inferior del injerto. Se decide manejo conservador mediante la descompresión de la vía urinaria con catéter doble J, sondaje vesical y nefrostomía percutánea.
Tras 15 días sin obtener disminución del débito del drenaje, se decide realizar embolización percutánea de la fístula calicial previamente documentada. Se mantiene NPC y catéter doble J. La primera fue retirada tres días después del procedimiento y el catéter se mantiene durante 2 meses.
En resumen, la paciente ha presentado tras un segundo trasplante:
• Fístula de anastomosis ureterovesical: resuelta mediante urétero- ureterostomía a vía propia.
• Fístula calicial inferior: tratada de forma secuencial (por fracaso terapéutico) de la siguiente forma:
– Nefrectomía polar inferior del injerto renal.
– Derivación urinaria mediante nefrostomía percutánea, catéter ureteral doble J y sonda vesical.
– Embolización percutánea de la fístula calicial mediante cola quirúrgica.
Actualmente, la evolución del injerto es favorable, con creatinina basal en torno a 1,2 mg/dl, sin evidencia de fístula tras 3 meses del procedimiento.
Descripción del procedimiento: bajo control radioscópico se realiza cateterización selectiva del trayecto fistuloso desde el acceso percutáneo calicial anterógrado, hasta el cáliz accesorio inferior afectado. Posteriormente se realiza inyección de 3 cc de cola quirúrgica a base de cianocrilato (Ifabond®, Ifamedical, Francia), confirmando después de 2 minutos de la inyección la ausencia de fuga de contraste a nivel de la fístula previamente visualizada.