Se presenta el caso de un varón de 54 años sin alergias medicamentosas conocidas y con un IMC de 21 kg/m2. Fumador activo con consumo acumulado 69 paq/año.
No era bebedor y no presentaba otros factores de riesgo cardiovascular. Desde el punto de vista respiratorio, padeció una tuberculosis (TBC) pulmonar con 20 años de edad, para la cual realizó tratamiento correcto y fue dado de alta por curación, pero con lesiones residuales en parénquimas pulmonares (no descritas en los informes).
Desde entonces, fue catalogado de broncopatía crónica sin estudio reglado, sólo por criterios clínicos. Fue derivado a las consultas específicas de EPOC por su médico de familia, debido a varias reagudizaciones en los últimos meses (consistentes en tos con expectoración purulenta, aumento de la mucosidad y fiebre), persistencia de la disnea y tos crónica con expectoración purulenta de predominio matutino a pesar del tratamiento broncodilatador pautado, el cual reunía los siguientes fármacos: formoterol/budesonida 9/320 mcg cada 12 horas, bromuro de tiotropio 18 mcg cada 24 horas y salbutamol 200 mcg a demanda. Ampliando la anamnesis el paciente presentaba una disnea de mínimos esfuerzos, no pudiendo caminar más de 150 metros (grado II mMRC). No existían acropaquias, edemas en miembros inferiores, ortopnea ni otros datos que hicieran pensar en una etiología diferente para la disnea.
A la exploración física, presentaba aceptable estado general, estaba eupneico en reposo (saturación basal al 97%), bien hidratado y perfundido, permanecía afebril y sin cianosis distal. En la auscultación cardiorrespiratoria llamaba la atención la presencia de sibilancias inspiratorias diseminadas en ambos campos pulmonares y algunos roncus dispersos. El resto de la exploración física resultó anodina. Se incluyó en el programa de deshabituación tabáquica y se solicitaron una serie de pruebas diagnósticas que nos permitieran conocer la severidad del proceso. Estas pruebas fueron:
- Analítica completa: ácido úrico 8,2 mg/dl; con resto de parámetros normales (incluyendo función renal, función hepática, iones, hemograma, coagulación y reactantes de fase aguda).
- Cultivo de esputo: no se aislaron microorganismos.
- Baciloscopia de esputo: negativa (Lowenstein negativo).
- Espirometría, que sugiere un patrón obstructivo: FEV1 47% (mejoría tras broncodilatación +11%) e índice de Tiffeneau 41%.
- Radiografía tórax: datos de TBC residual con componente retráctil en lóbulo superior izquierdo (LSI), bronquiectasias cilíndricas y granulomas calcificados en ambos campos superiores.
- Aireación compensadora del parénquima pulmonar izquierdo con predominio del enfisema bulloso en los campos superiores.

Se revisó de nuevo en consultas transcurridos 9 meses. En ese espacio de tiempo, había sufrido dos reagudizaciones de etiología infecciosa, tratadas en el área de Urgencias y sin necesidad de ingreso hospitalario. Dichas reagudizaciones se trataron con antibioterapia de amplio espectro, mucolíticos e intensificación del tratamiento broncodilatador con esteroides sistémicos, volviendo en ambos casos al tratamiento de base una vez solventado el episodio. Seguía fumando, no hacía ejercicio y no se había puesto la vacuna antigripal. Tosía y expectoraba a diario (sin hemoptisis), y presentaba un empeoramiento de la disnea, hasta que se hizo de pequeños esfuerzos (grado III mMRC). Según refería hacía el tratamiento broncodilatador correctamente. En la exploración física llamaba la atención la persistencia de las sibilancias espiratorias de predominio universal sin otros ruidos sobreañadidos, no presentaba cianosis ni datos de semiología de insuficiencia cardíaca.

En ese momento, se volvió a intensificar el tratamiento añadiéndose teofilina 300 mg al día y se solicitaron más pruebas diagnósticas:
- Espirometría: FVC 2,7 l (70%), FEV1 33%, índice de Tiffeneau 37%.
- Pletismografía pulmonar: RV 4,39 l (187%); TLC 7,34 l (112%).
- Gasometría arterial: pO2 64 mmHg, pCO2 40 mmHg.
- Test 6 minutos: 318 metros.
- Determinación alfa 1 antitripsina: 216 mg/dl.
- Tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución: parénquimas pulmonares con atrapamiento difuso, enfisema septal con bullas subpleurales, existiendo una muy marcada a nivel del campo superior y medio izquierdo que hace un pulmón prácticamente evanescente (> 50% del parénquima pulmonar).
Áreas de enfisema centrolobulillar. Formación nodular posiblemente intrapulmonar bien delimitada con densidad heterogénea de predominio graso sugestivo de hamartoma como hallazgo incidental.
Dados los nuevos hallazgos se llegaron a los diagnósticos de:
- EPOC estadio IV GOLD (fenotipo enfisematoso GesEPOC), BODE=7.
- Bullas subpleurales de gran tamaño. Bulla gigante en campo superior y medio izquierdo que supone > 50% del pulmón ipsilateral.

Ante la sintomatología persistente del paciente a pesar del tratamiento médico pautado, se derivó a Cirugía de Tórax para valoración de reducción del volumen pulmonar, siempre y cuando abandonara el hábito tabáquico. En consultas anti tabaco consiguió abandonar su consumo y fue valorado por Cirugía de Tórax, proponiéndose para intervención quirúrgica, en este caso bullectomía (de la bulla de gran tamaño que afectaba al pulmón izquierdo). Se procedió a la extirpación de la citada lesión sin incidencias y fue valorado de nuevo en las consultas específicas de EPOC. La adherencia al tratamiento era total, había dejado de fumar, no había presentado reagudizaciones y refería mejoría clínica significativa. Progresivamente mejoró su capacidad funcional (test 6 minutos = 450 metros), y disminuyó la disnea basal a un grado II de mMRC. La espirometría aún mostraba un patrón obstructivo, pero de menor severidad (FVC 3,2 l; FEV1 55%). De ello se deduce la existencia de EPOC grado C GOLD con BODE=3.
