Anamnesis
Mujer de 63 años, fumadora como único antecedente personal de interés. Por la mañana, mientras se encontraba sola en su domicilio, sin factor desencadenante conocido, comienza de manera súbita con cefalea intensa, holocraneal, en trueno, junto con náuseas y vómitos. La paciente contacta telefónicamente con sus familiares relatando el cuadro. Dos horas más tarde, su familia acude al domicilio, persistiendo la clínica descrita y presentando además deterioro progresivo del nivel de consciencia.

Examen físico
A la llegada de los Servicios de emergencias una hora más tarde, la paciente responde al estímulo verbal y presenta hemiparesia faciobraquiocrural derecha y miosis ipsilateral. El cuadro evoluciona rápidamente y a su llegada al hospital presenta importante deterioro del nivel de consciencia con apertura ocular al estímulo doloroso, ocasionalmente localizando el mismo con las extremidades izquierdas; presenta asimismo hemiplejia derecha, desconjugación de la mirada y miosis arreactiva bilateral. Reflejos oculocefálicos y corneal conservados.  


Pruebas complementarias
• La analítica con bioquímica, hemograma y hemostasia no muestra alteraciones significativas.
• Tomografía computarizada (TC) craneal basal: extensa hemorragia subaracnoidea que se extiende por los surcos de la convexidad de ambos hemisferios, cisterna supraselar, cisterna perimesencefálica, así como en el tercer ventrículo, VL izquierdo y cuarto ventrículo.
Pruebas complementarias al ingreso. Tomografía computarizada craneal basal donde se objetiva extensa hemorragia subaracnoidea. Electrocardiograma que muestra taquicardia ventricular monomorfa.
• En el estudio de angio-TC se visualiza un aneurisma dependiente de la trifurcación carótida interna-cerebral media izquierda-cerebral posterior izquierda (de origen fetal), de 16 x 12 mm.


Diagnóstico
• Hemorragia subaracnoidea extensa secundaria a rotura de aneurisma en la trifurcación carótida interna-cerebral media izquierda-cerebral posterior.

Tratamiento
Se realiza estudio angiográfico, que muestra un aneurisma sacular grande, en el origen de la arteria comunicante posterior izquierda, de aproximadamente 17 x 15 x 14 mm. Se procede a la embolización del aneurisma mediante la colocación de 16 coils, logrando su oclusión total. Estudio angiográfico que muestra un aneurisma en el origen de la arteria comunicante posterior izquierda. El mismo aneurisma tras su embolización.

Evolución
La paciente precisa intubación orotraqueal a su llegada al Servicio de Urgencias por bajo nivel de consciencia. Durante la valoración inicial presenta un episodio de taquicardia monomorfa con QRS ancho, compatible con taquicardia ventricular, sin compromiso hemodinámico, autolimitado. No obstante, se mantiene tratamiento con amiodarona, con adecuado control del ritmo cardiaco desde ese momento.