Varón de 53 años diagnosticado en 2014 de Linfoma T linfoblástico estadio IV por afectación de la médula ósea y tratado mediante protocolo GMALL 05/93 consiguiendo la remisión completa. Dos años después, comienza con pancitopenia severa con necesidad de transfusiones periódicas y diagnosticándose de síndrome mielodisplásico tipo AREB-1 de alto riesgo (del 7q). Se propone al paciente para trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante no emparentado, siendo aceptado. A la espera de encontrar donante, ingresa en marzo de 2018 para tratamiento quimioterápico intensivo según esquema "7 + 3" con citarabina y daunorrubina.
En el día +6, sin presentar todavía neutropenia, comienza con tos, expectoración y deposiciones diarreicas, sin fiebre asociada y sin claro infiltrado en la radiografía de tórax. Igualmente, su mujer presentaba cuadro de infección de vías respiratorias superiores con tos y rinorrea. Evoluciona desfavorablemente, con empeoramiento progresivo del estado general y aparición de fiebre mayor a 38oC en el día +9, momento en el que se inicia antibioterapia con cefepime, previa extracción de hemocultivos, cultivo de esputo, antigenuria neumococo y legionela, galactomanano en sangre, y exudado nasofaringeo para PCR de influenza y virus respiratorio sincitial. Todas estas pruebas resultaron negativas. El paciente se encontraba estable hemodinámicamente (TA 110/80 mmHg, FC 110 spm) aunque con necesidad de gafas nasales para mantener saturaciones superiores a 95%. A la exploración destaca disminución global del murmullo vesicular y crepitantes bibasales.
En la analítica presenta neutropenia no severa (segmentados: 700 cel/microL), trombopenia (19x10e9/L), anemia (8.7 gr/dl), discreta elevación de la bilirrubina total (1.49 mg/dl) y aumentos de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva > 300mg/dL). Así mismo aparece tumefacción en ángulo mandibular izquierdo que se diagnostica mediante ecografía de parotiditis aguda. En radiografía de tórax aparece un infiltrado alveolointesticial bilateral de predominio basal izquierdo. Continuó la evolución desfavorable con aumento de la disnea y fiebre, escalando antibioterapia a meropenem y levofloxacino, en el día +11. A pesar del tratamiento el paciente persiste febril, en insuficiencia respiratoria con necesidades de oxigeno suplementario, y con mal estado general. Presenta progresión de los infiltrados pulmonares en las radiografías de tórax y, desde el día +11, pancitopenia postquimioterapia con neutropenia severa. Dada la mala evolución del paciente se decide iniciar anfotericina B liposomal, cotrimoxazol y ribavirina de forma empírica. Este mismo día se realizó fibrobroncoscopia de urgencias, para extracción de nuevas muestras, y TACAR de tórax. En el TACAR de tórax se observa extensas consolidaciones pulmonares en ambas regiones postero-basales y otra menor extensión en el segmento lingular inferior. El resto del parénquima pulmonare aparece afectado por múltiples pequeños infiltrados/nódulos acinares de distribución preferentemente peribronquial. Ligero derrame pleural bilateral y múltiples adenopatías mediastínicas inespecíficas.

Diagnóstico diferencial
El diagnostico diferencial de fiebre e infiltrados pulmonares de rápida evolución abre un amplio abanico de posibilidades diagnósticas, siendo las infecciones la etiología más frecuente, aunque no la única posibilidad diagnóstica. Entre las etiologías no infecciosas que pudieran ocasionar afectación pulmonar tenemos la hemorragia alveolar difusa, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, neumonitis o toxicidad por quimioterapia o progresión de la enfermedad de base.
La bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa1 consiste en una afectación inflamatoria pulmonar que puede ser secundaria a múltiples causas (infecciones, TEP, neoplasias, fármacos) o de causa idiopática (denominada en este caso neumonía organizativa criptogenénica). La clínica es similar a una neumonía (tos no productiva, fiebre y disnea) y el diagnóstico de certeza es histopatológico. Responde bien al tratamiento con corticoides. La citarabina a dosis media-altas se ha relacionado con una lesión pulmonar aguda en un 12-20% de los casos. Se presenta como disnea, tos, taquipnea, fiebre e infiltrados pulmonares en las pruebas de imagen. Asi mismo se ha relacionado la administración de citarabina con la bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa comentada anteriormente.
Para el diagnóstico de certeza de estas entidades es preciso la confirmación histológica mediante biopsia por lo que en nuestro caso no las podríamos descartar al no realizar dicho estudio.
Respecto al origen infeccioso, tenemos que tener en cuenta que nuestro paciente presenta una inmunosupresión secundaria a su enfermedad y que al momento del inicio de la clínica llevaba más de 6 días de ingreso hospitalario por lo que habrá que descartar microorganismos causantes de neumonía nosocomial y microorganismo oportunistas. Entre los gérmenes a considerar nos encontramos tanto con bacterias, virus y hongos.
En el nuestro caso una infección bacteriana sería improbable debido a la falta de respuesta a tratamiento antibiótico de amplio espectro, todos los estudios microbiológicos realizados hasta ahora resultaron negativos y el tipo de infiltrado no es el más habitual en infecciones bacterianas (presencia de nódulos).
En pacientes inmunosuprimidos hay que descartar infección por Nocardia spp. que suele manifestarse como nódulos pulmonares únicos o múltiples de distribución irregular. Además, nuestro paciente no estaba realizando profilaxis con cotrimoxazol. Este diagnóstico no puede ser descartado pese a la falta de crecimiento en el cultivo de esputo. Entre los hongos a tener en cuenta destacan Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp., Fusarium spp., Mucor spp. y Cryptococcus neoformans.
Las infecciones fúngicas suelen darse en paciente con una inmunosupresión severa, mantenida en el tiempo que han recibido tratamiento antibiótico previo. Nuestro paciente todavía no presentaba neutropenia cuando comenzó la clínica, además, al igual que en el caso de las bacterias, en ninguna de las muestras obtenidas se objetivaron hongos. No pueden ser descartados definitivamente hasta el resultado definitivo de la fibrobroncoscopia.
Es difícil diferenciar clínica o radiológicamente la infección por uno u otro germen, no obstante, P. jiroveci y C. neoformans suelen aparecer como afectación intersticial mientras que el resto pueden producir nódulos pulmonares pequeños o grandes y consolidaciones parcheadas, como es el caso de nuestro paciente.
La infección por Aspergillus spp. suele acontecer en neutropenias prolongadas, por lo que podríamos descartarla en nuestro paciente. Además, el galactomanano en suero, los cultivos de sangre periférica y las muestras de fibrobroncoscopia resultaron negativos.
Nuestro paciente presentaba riesgo de infeccion por Mucor spp. a causa de su enfermedad hematológica, sin embargo, no presentaba otros factores de riesgo como son la diabetes, profilaxis con voriconazol o equinocandidas, tratamiento con corticoides, malnutrición, sinusitis o sobrecarga férrica.
Nuestro paciente tampoco presentaba factores de riesgo para infección por Fusarium spp. como son la neutropenia prolongada y alteración de la integridad de la piel como vía de entrada.
Entre los virus respiratorios nos encontramos con influenza, adenovirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, bocavirus, metapneumovirus humano, rinovirus, CMV y virus de la familia herpes. Suelen producir infecciones autolimitadas en pacientes inmunocompetentes, pero en pacientes inmunocomprometidos producen infecciones más agresivas y prolongadas. Suelen comenzar con clínica de vías altas y complicarse, posteriormente, con compromiso de las vías inferiores. Clínicamente es muy difícil diferenciar una infección por uno u otro virus. En nuestro caso descartamos infección por VRS e influenza al resultar negativa la PCR de ambos virus en el frotis nasal. La infección por CMV y virus herpes suele darse en pacientes sometidos a trasplantes de órgano sólido o en trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, por lo que en nuestro paciente es poco probable.
Previo al inicio de la clínica respiratoria el paciente desarrolló una parotiditis aguda no supurativa. Los virus más frecuentemente asociados a parotiditis son virus influenza, CMV, Epstein-Barr, virus herpes simples, virus de la inmunodeficiencia humana, adenovirus y parainfluenza. Excepto los dos últimos, el resto de los virus fueron descartados por las pruebas complementarias.
La infección por adenovirus en paciente inmunodeprimidos suele ser diseminada con afectación entérica o hepática (elevación de transaminasas) que nuestro paciente no presentaba. La neumonía por parainfluenza suele ocurrir en pacientes inmunosuprimidos, predominando en los meses de abril, mayo y junio cuando el virus influenza es menos prevalente.
Teniendo en cuenta el antecedente de parotiditis aguda, el riesgo epidemiológico por la infección de vías altas de su esposa, las características de los infiltrados radiológicos y la negatividad para otros microorganismos en las pruebas realizadas hasta ahora, el diagnóstico más probable en primer lugar seria el virus parainfluenza seguido de otros virus respiratorios.


Evolución
Durante los siguientes días el paciente no presenta mejoría clínica, permaneciendo febril y en insuficiencia respiratoria a pesar del amplio tratamiento. Hasta este momento todas las muestras microbiológicas (hemocultivos, cultivos de esputo, PCR gripe y virus respiratorio sincitial, galactomanano en sangre y en lavado broncoalveolar (LBA) y Pneumocystis spp. en LBA han sido negativas, pendiente aún PCR de citomegalovirus y virus respiratorios en LBA. Once días tras el inicio de la clínica, en el día +20 de tratamiento quimioterápico, comienza a evolucionar favorablemente. Mejoría subjetiva y objetiva de la insuficiencia respiratoria con disminución de las necesidades de oxígeno y permaneciendo afebril en las últimas 24 horas. Se decide retirar la anfotericina B dado que la clínica comenzó antes de la neutropenia y las determinaciones de galactomanano, tanto en LBA como en sangre, fueron negativas. Se realiza TACAR de control en el día +22 mostrando mejoría de los infiltrados descritos en el estudio previo. Este mismo día se recibieron los resultados de la PCR de virus respiratorios, siendo positiva para virus parainfluenzae, con negatividad para resto de microorganismo. Dada la buena evolución y el aislamiento microbiológico se decide retirada de cotrimoxazol y continuar con antibioterapia con meropenem y levofloxacino y tratamiento con ribavirina.
El paciente continúa evolucionando, favorablemente manteniéndose afebril desde el día +19 y sin necesidades de oxigeno desde el día +22. Se decide retirada de ribavirina en el día +27, tras completar 14 días de tratamiento.

Diagnóstico final
Neumonía bilateral por virus parainfluenza en paciente síndrome mielodisplásico tipo AREB-1 de alto riesgo