Paciente de 41 años de edad con antecedentes personales de infecciones respiratorias de vías bajas de repetición y migraña. Sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, tampoco a productos relacionados con la asistencia sanitaria. Antecedentes familiares sin interés clínico relevante: contexto sociofamiliar normal.
Sin antecedentes quirúrgicos. Tampoco mantenía tratamiento habitual con ningún fármaco.
Acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de una semana de evolución consistente en tos con expectoración hemoptoica acompañada de pérdida ponderal no cuantificada, sequedad oral y ocular intensa, sin fiebre, sin dolor torácico, sin alteraciones del hábito intestinal ni otra sintomatología relevante acompañante. En el momento de la consulta no había realizado ningún tratamiento previo con analgésicos ni antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tampoco había tomado analgésicos ni corticoides.
En la exploración física inicial presentaba: normotenso, afebril. Hemodinámicamente estable. Intensa palidez mucocutánea generalizada. Eupneico en reposo, tolerando decúbito. No adenopatías palpables. Neurológico: no focalidad. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, correcta ventilación. Abdomen: blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos conservados. No órganomegalias. Extremidades: no signos de artritis. No edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
— Hemograma: hemoglobina 8 g/dl , Volumen Corpuscular Medio (VCM) 80 fl.
— Bioquímica: bilirrubina Indirecta: 2,3 mg/dl; función hepatorrenal e iones normales.
Lactato deshidrogenasa (LDH) 450 U/L.
— Proteínas C Reactiva (PCR): 2,3 mg/l.
— Velocidad de sedimentación globular (VSG): 130 mm/h.
— Haptoglobina <10 mg/dl, reticulocitos 5.5%.
— Test de Coombs directo: positivo.
— Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
Se consultó con Medicina Interna, decidiéndose ingreso para completar estudio con el diagnóstico inicial de síndrome constitucional, hemoptisis y anemia normocítica hemolítica probablemente autoinmune.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A. Problema clínico 1: síndrome constitucional y anemia hemolítica.
Comenzábamos el estudio en planta de hospitalización planteando la posibilidad de que la anemia hemolítica pudiera ser autoinmune en contexto de un paciente con Celiaquía no diagnosticada previamente.
Además, quedaron razonablemente descartadas otras hipótesis diagnósticas en el contexto de síndrome constitucional (neoplasias, linfomas, virus, tuberculosis, infecciones fúngicas) tras un estudio serológico, microbiológico y con prueba de imagen con TC. Se completó estudio con los siguientes resultados:
— Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares (ANA): positivos a título 1/160 (patrón moteado).
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA positivos (25 UI/ml). Anticuerpos antigliadina y anticuerpos antiendomisio IgA negativos. IgA total: normal.
— Endoscopia digestiva alta (EDA) con toma de muestra para biopsia: Biopsia de duodeno compatible con enfermedad celíaca (linfocitosis intraepitelial).
— Biopsia de médula ósea: presencia de hematíes en "rouleaux" y serie eritroide con rasgos diseritropoyéticos moderados.
— Fibrobroncoscopia ya que al ingreso relataba episodios de hemoptisis franca, sin objetivarse hallazgos significativos.
La evolución fue favorable, con normalización progresiva de las alteraciones analíticas descritas al ingreso y recuperación funcional, habiéndose decidido tratamiento inmunosupresor con azatioprina 50 mg/día y prednisona 30 mg/día.
Hasta ese momento, nuestro paciente aún no presentaba otros datos que orientasen hacia la coexistencia con otra enfermedad autoinmune sistémica. Si bien, con este trasfondo autoinmune, habría que llevar a cabo un seguimiento estrecho por la posibilidad de cumplir a medio-largo plazo criterios de lupus eritematoso sistémico (LES).

DIAGNÓSTICOS INICIALES
— Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
— Enfermedad celíaca.
Consensuamos mantener seguimiento en consulta externa de Medicina Interna-Enfermedades Sistémicas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Cuatro meses después del primer ingreso, presentó una tumoración preauricular de 3 centímetros dura y muy dolorosa a la palpación. Asociaba una astenia muy intensa, enrojecimiento de mejillas y frente (eritema malar) que se exacerbaba con la exposición al sol (fotosensibilidad). Los dedos de las manos se tornaban de coloración blanquecina y azulados de forma simétrica con el frío (fenómeno de Raynaud) y relataba episodios de dolor articular difuso (poliartralgias) intermitentes, asimétricos y autolimitados en el tiempo.
Con el diagnóstico inicial de parotiditis aguda unilateral se planteó nuevo ingreso para reevaluar el caso. Como diagnóstico diferencial, además de la etiología infecciosa, planteamos otras causas de parotiditis aguda unilateral como tumores, sialoadenitis o causas obstructivas de conductos salivales.
Destacamos los resultados de las siguientes pruebas complementarias:
— Hemograma donde persistían signos de hemólisis (mantenía aún tratamiento con azatioprina 50mg/ día y prednisona 30 mg/día).
— Bioquímica: creatinina 1,4 mg/dl, urea 71 mg/dl.
— VSG 140 mm/h, PCR 2 mg/dl.
— ß2microglobulina 6280 mg/l.
— TSH y T4 normal.
— ANA positivos a título 1/1280 (patrón moteado), anti-SSa/Ro (640 UI/ml), anti-SSB/La (182 UI/ml), antiDNA (127 UI/ml), anticoagulante lúpico.
— Antiß2glicoproteina, anticardiolipinas, factor reumatoide, ANCA, Ac anti RNP, anti-Jo y antiSm negativos
— Serologías negativas para: VIH, VHB, VHC, CMV, VEB, Parotiditis, Parvovirus B19. Mantoux negativo.
— Test de Schirmmer: normal.
— Proteinograma con inmunofijación: hipergammaglubulinemia a expensas de IgA (2026 mg/dl), complementos C3 y C4 normales
— RM parotídea: dilatación de conductos salivales intraparotídeos izquierdos. Aumento de tamaño de la glándula parótida izquierda.
— Gammagrafía parotídea: disfunción glandular salival parotídea.
— Endoscopia digestiva baja: hemorroides internas. Sin otros hallazgos.
— TC tóraco-abdominal: sin hallazgos.

A la vista de la clínica que presentaba el paciente y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias referidas, planteamos la posibilidad de que se tratase de un Síndrome de Sjögren, si bien había datos discordantes. Se llevó a cabo una biopsia de glándula salival con hallazgo histológico compatible (sialoadenitis linfocítica).

Revisando los criterios clasificatorios, comprobamos que nuestro paciente los cumplía en gran medida:
● Criterios de Consenso Americano-Europeo:
○ Síntomas oculares:
● Sequedad diaria mayor de 3 meses.
● Sensación de arenilla.
○ Síntomas orales:
● Parótidomegalia.
○ Signos oculares: gammagrafía salival: captación, concentración o secreción retrasada.
○ Anticuerpos:
● Anti-Ro y/o anti-LA positivos.
○ Biopsia salival:
● Afectación mayor o igual a 1 foco (50 linf. /mm2 de tejido glandular).
● Criterios del American Collage of Rheumatology:
○ Anti-Ro (SSA) y/o Anti-La (SSB) o Factor Reumatoide positivo y ANA > 1/320.
○ Sialoadenitis linfocítica focal con afectación de más de un foco.

En este segundo ingreso, presentó de forma progresiva (pese a nefroprotección y no habiéndose administrado fármacos potencialmente nefrotóxicos) empeoramiento de la función renal. Además, en la anamnesis dirigida hemos reflejado la aparición de nueva sintomatología que, ahora sí, pudiera orientarnos hacia un LES que coexistiera con el SS definido que manteníamos como diagnóstico principal hasta ese momento o realmente se trataba de un SS con afectación sistémica. Por tanto, se llevó a cabo una biopsia renal con diagnóstico concluyente para Nefropatía lúpica mesangial tipo II.

Llegados a este punto, replanteamos los diagnósticos evolutivos:
— Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con nefropatía lúpica tipo II
— Síndrome de Sjögren (SS) con afectación sistémica.
— Gammapatía monoclonal IgA.
— Enfermedad celíaca

Finalizamos este segundo ingreso aumentando la dosis de azatioprina a 100 mg/día, prednisona 30 mg/ día y se añadió antipalúdico oral (hidroxicloroquina 200 mg/día). Tras una mejoría inicial, se procede al alta con seguimiento en consulta externa, de nuevo en Medicina Interna/Sistémicas. Tras un año de seguimiento ambulatorio, donde había presentado varios episodios recurrentes de parotiditis, realizándose RM evolutiva y nueva biopsia sin cambios con respecto a la previa, relata que mantenía dolor de tipo neuropático en ambos miembros inferiores de forma progresiva e incapacitante. Se realizó un electromiograma (EMG) concluyente para mononeuritis multiple axonal grave. Ante tal hallazgo, ingresa de nuevo para plantear ciclo de tratamiento inmunosupresor intravenoso con rituximab. Tras la administración del mismo, presentó una erupción tipo "rash" cutáneo muy extenso obligando a su interrupción. Finalmente, se administró ciclofosfamida intravenosa (añadido a tratamiento esteroideo).

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
— Lupus eritematoso sistémico (LES) con nefropatía lúpica tipo II.
— Sd de Sjögren asociado
— Enfermedad celíaca