Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 65 años con los antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia, síndrome ansioso-depresivo, EPOC, enfermedad de Crohn con hemicolectomía derecha, histerectomía con doble anexectomía por carcinoma mucinoso de ovario e implante de malla suburetral tansobturatriz y Prolift por cistoenterocele. La paciente es remitida a nuestras consultas por el hallazgo casual en la tomografía computarizada (TC) de control por su enfermedad inflamatoria intestinaI de una masa renal izquierda y una tumoración pulmonar. No refiere deterioro del estado general, fiebre ni dolor, hematuria u otra clínica sobreañadida.

Examen físico
La paciente presenta buen estado general, ECOG 0 con IMC de 25 kg/m2. A la exploración el abdomen es blando, no doloroso a la palpación, sin objetivarse masas ni visceromegalias. La puñopercusión renal bilateral es negativa.

Pruebas complementarias
• Hematimetría: hemoglobina 12,8 g/dl, hematocrito 38,5%, leucocitos 5.740 céls./ml, plaquetas 194.000 céls./ml.
• Bioquímica: creatinina plasmática 0,96 mg/dl, urea 30 mg/dl, fosfatasa alcalina 218 UI/l.
• TC tóraco-abdominal: masa renal de 3,6 cm dependiente de cortical posterior de la región interpolar del riñón izquierdo, con crecimiento intrasinusal compatible con carcinoma renal, sin observarse adenopatías locorregionales. En la TC torácica (fig. 1B) también se evidencia un nódulo en el pulmón izquierdo de 1,6 cm a nivel de la língula sugestivo de metástasis pulmonar en relación con carcinoma renal, sin ser completamente específica.

Diagnóstico
Diagnóstico inicial: carcinoma renal izquierdo metastásico (cT1aN0M1).

Tratamiento
Tras valoración conjunta en sesión clínica por parte de los Servicios de Urología y Cirugía Torácica se decide realizar una intervención quirúrgica conjunta.
Dentro del mismo acto quirúrgico se desarrolla en un primer tiempo una laparoscopia abdominal para exéresis de la neoformación renal, y en un segundo tiempo una videotoracoscopia izquierda para escisión de la tumoración pulmonar.
Con colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo y anestesia general con intubación orotraqueal selectiva, se procede a la exéresis de la tumoración renal a través de cuatro trócares (10, 10, 5 y 5 mm) con neumoperitoneo a 12 mmHg, según nefrectomía parcial reglada con exposición del riñón izquierdo tras decolocación, identificando una neoformación renal de unos 3 cm en la región interpolar posterior del riñón izquierdo, disección del hilio renal (una vena, una arteria) y clampaje de la arteria renal y exéresis de la tumoración con posterior rafia renal mediante sutura continua, sin objetivar sangrados relevantes. Embolsado de la pieza y extracción con pequeña ampliación de la incisión sobre el trócar en la fosa ilíaca izquierda. El tiempo total de isquemia caliente fue de 21 minutos.
En un segundo tiempo, tras el cierre de las heridas quirúrgicas abdominales, se realiza cirugía torácica videoasistida (VATS) izquierda monopuerto1 a través de una única incisión de 4 cm en el hemitórax izquierdo. Se identifica una tumoración de 2 cm en la língula, profunda, que no permite resección atípica. Se procede a lingulectomía reglada anatómica. Se realiza la ligadura mecánica de la vena de la língula, la arteria y el bronquio y sección mecánica con Endo GIA&trade del parénquima pulmonar con embolsado y extracción de la pieza; posteriormente se realiza una linfadenectomía reglada. Se comprueba la correcta reexpansión pulmonar.
El tiempo quirúrgico total fue de aproximadamente 5 horas, sin objetivar sangrados relevantes ni precisar transfusión intraoperatoria de hemoderivados.

Evolución
La paciente se mantuvo en la Unidad de Reanimación durante 2 días sin presentar complicaciones en el postoperatorio inmediato, con traslado a la planta de Urología al segundo día. Se retira el drenaje torácico y abdominal al tercer día postoperatorio, presentando una evolución favorable con expansión del pulmón izquierdo completa, siendo alta hospitalaria al cuarto día postoperatorio. Las cifras en la analítica de control postoperatoria fueron: hemogobina 12,6 g/l, hematocrito 38,4%, creatinina 1,18 mg/dl.
La revisión postoperatoria de la paciente al mes de la intervención fue satisfactoria, presentando buen estado general, recuperación completa con pronta reincorporación a sus actividades habituales.
El análisis anatomopatológico de las piezas quirúrgicas evidenció un carcinoma renal de células claras de 3 cm de diámetro máximo, Fuhrman III sin infiltración del tejido graso perirrenal y con bordes quirúrgicos libres. La pieza pulmonar fue informada como tumor carcinoide típico de 1,5 cm de diámetro sin afectación ganglionar.