Presentamos el caso de un varón de 73 años que acudió a consulta de medicina interna remitido desde urgencias para estudio de atelectasia en lóbulo superior derecho como hallazgo radiológico en el contexto de una reagudización de EPOC.
Entre sus antecedentes personales destacaba jubilado de la construcción, no alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hacía 10 años con un consumo acumulado de 76 paquetes-año, bebedor ocasional, EPOC grado A de la GOLD (disnea grado 1 mMRC) y dislipemia. Además estaba en seguimiento por urología por hipertrofia benigna de próstata y había sido intervenido en dos ocasiones por ulcus duodenal (Billroth I) y hernia post-laparotomía hacía años. El paciente era independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria.
Como tratamiento domiciliario tomaba simvastatina, omeprazol, paracetamol, ipratropio y formoterol. El paciente acudió al servicio de urgencias por dolor en hemitórax derecho irradiado a región escapular y cervical que se relaciona con la tos, cuadro de tos, expectoración purulenta y hemoptoica, esta última intermitente de 2 meses de evolución; no había tenido fiebre ni pérdida de peso. Asimismo, contaba historia de cefalea punzante hemicraneal derecha en zona temporal intensa intermitente de 4 meses de evolución sin fotofobia, sonofobia ni vómitos. En el servicio de urgencias se administró un bolo de metilprednisolona 40 mg intravenoso e ipratropio en aerosol con mejoría clínica. Se realizó una radiografía de tórax donde se objetivaron signos de broncopatía crónica y de una masa parahiliar derecha con atelectasia en lóbulo superior derecho. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de reagudización de EPOC y se inicia tratamiento con levofloxacino 500mg/24h, siendo derivado a consulta para estudio de la masa. A la exploración física el paciente presentaba aceptable estado general, se encontraba eupneico en reposo con saturación de oxígeno del 95% sin oxigenoterapia suplementaria, TA 130/70 mm Hg, afebril, IMC 31.64 kg/m2. No se palpaban adenopatías cervicales, ni axilares. A la auscultación cardiopulmonar destacaba disminución del murmullo vesicular a nivel superior de hemitórax derecho y sibilancias inspiratorias dispersas.
Sin hallazgos a la exploración abdominal. En miembros inferiores presentaba ligeros edemas maleolares con fóvea. Exploración neurológica normal. Ante la sospecha de un cáncer de pulmón se solicitó analítica completa, TAC de cráneo, tórax y abdomen, broncoscopia, ECG y espirometría. En la analítica presentaba función renal e ionograma normal, leucocitosis de 16.96 x109/l, Hb 131 g/l. ECG con ritmo sinusal a 74 lpm, hemibloqueo de rama derecha del haz de his. TAC de cráneo normal, en tórax y abdomen destacaban adenopatías hiliares derechas de 13-16mm la de mayor tamaño y una masa hiliar derecha de 6,5x9,7x7,8 cm con necrosis interna que obliteraba los bronquios del lóbulo superior derecho, sobre todo del segmento anterior, produciendo colapso completo de este segmento y áreas de neumonitis postobstructiva en el resto. En abdomen destacaba riñón izquierdo con lesión heterogénea de aspecto sólido de 28x30 mm sugestiva de neoplasia a este nivel. Los datos de la espirometría fueron: FEV1 53%, FVC 71% y FEV1/FVC 58%.
Se realizó una broncoscopia observándose signos directos de neoplasia a nivel de lóbulo superior derecho. Las biopsias transbronquiales confirmaron la presencia de un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado infiltrante. Los cultivos de aspirado bronquial fueron negativos. Dos semanas depuse de ser visto en consulta acudió de nuevo a urgencias por exacerbación de los síntomas y aparición de fiebre de 38.1o C. Se realizó una nueva radiografía de tórax observándose una abscesificación de la masa pulmonar. El paciente ingresó en planta de neumología donde se inició antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 1g/125 mg intravenoso, continuando con fiebre por lo que se escaló a piperacilina/tazobactam 4g/500 mg con buena evolución inicial. Tras varios días de tratamiento presentó una vómica con vaciamiento del absceso, elevación de reactantes de fase aguda y de la leucocitosis y fiebre en picos por lo que se cambió la antibioterapia a meropenem 1 g intravenoso asociado a cotrimoxazol 800/160 mg vía oral, desde entonces se mantuvo afebril. Se completó el estudio con realización de PET/TAC donde se observó una masa hipermetabólica en LSD y en riñón izquierdo, sin nuevas afectaciones. La gammagrafía ósea fue normal y una nueva fibrobroncoscopia para toma de muestras microbiológicas fue negativa. Ante el diagnóstico de carcinoma epidermoidie de pulmón T3N1M0 (IIIA) más probable neoplasia síncrona en riñón izquierdo, se realizó interconsulta a oncología y cirugía de tórax decidiéndose de forma conjunta intervención de la neoplasia pulmonar y en segundo tiempo filiación de la masa renal.

Finalmente se realizó lobectomía de lóbulo superior derecho y linfadenectomía de cadenas derechas sin complicaciones.