Presentamos el caso clínico de un varón de 66 años con los siguientes antecedentes de interés: exfumador, HTA, EPOC tipo enfisema, plicatura diafragmática izquierda. Enfermedad actual: derivado por su MAP con sospecha de neumonía basal derecha que no mejora con tratamiento. Desde hace 9 meses disnea de mínimos esfuerzos con tos habitual y expectoración blanquecina. Desde hace 15 días cuadro catarral sin respuesta a tratamiento antibiótico. Además refiere ortopnea intolerable que le obliga a dormir en un sillón desde hace 6 meses. Exploración física: General: Consciente, orientado. Hidratado y perfundido. Normal coloración cutánea y de mucosas. Eupneico. Cabeza y cuello: No IY a 45o no se auscultan soplos carotídeos. Tórax: cicatriz de toracotomía izquierda. AC: tonos rítmicos, no soplos. No roces ni extratonos. En el decúbito aparece ortopnea no tolerada con trabajo espiratorio con uso de musculatura accesoria torácica y abdominal. AP: disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho, basal y campo medio. Disminución de las vibraciones vocales en campo medio y basal derecho. Abdomen: blando y depresible. RHA presentes. No masas ni megalias. Percusión normal. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. PPRB negativa. Extremidades: No edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios conservados y simétricos. Constantes: TA 164/100; FC 125; Sat O2 92% en sedestación y 63% en decúbito; FR28. Impresión diagnóstica: insuficiencia respiratoria a estudio. Plan: Se solicitan pruebas complementarias. Hay que tratar de descartar las causas de IR (infecciosa, EPOC, insuficiencia cardiaca, TEP, neoplasia, enfermedad neurológica). Exploraciones complementarias: Analítica: Glucosa 109 mg/dl, urea 39 mg/dl resto bioquímica normal. PCR 0,47. Hemograma: Hb 16,6 sin linfocitosis. Resto normal. Coagulación: normal. DD 0,5. Gasometría arterial (sedestación): pH 7,47 pCO2 40, pO2 56, resto normal. ECG: ritmo sinusal a 122 lpm. QRS a 60o. No alteraciones de la repolarización. RX tórax 2p: atelectasia laminar derecha y aumento de densidad en lóbulo medio con elevación hemidiafragma derecho. Plan: se decide ingreso en servicio de neumología para estudio donde se realiza: RX de tórax en inspiración y espiración forzadas: amplio desplazamiento diafragmático derecho. TAC torácico: realizado en decúbito prono por intolerancia del supino, con contraste. Cicatrices postquirúrgicas en hemitórax izquierdo. Elevación diafragmática derecha con atelectasia basal subsegmentaria. No evidencia de enfisema. Ecocardiografía: sin hallazgos de patología. ECO diafragmática: ausencia de movilidad en ambos diafragmas. Incapacidad para realizar inspiración profunda. Pruebas funcionales respiratorias: numerosas durante el ingreso destacando: Espirometría en sedestación FEV1/FVC 66,2%, FEV1 39,7%, FVC 1380 ml. Prueba broncodilatadora negativa. Espirometría en decúbito no valorable imposible de realizar.
 Diagnóstico: Parálisis diafragmática derecha asociada a plicatura quirúrgica de diafragma izquierdo con insuficiencia respiratoria parcial y ortopnea intolerable probablemente secundaria a neuralgia amiotrófica. Plan y evolución: el paciente presenta desde el ingreso intolerancia al decúbito con marcada desaturación, taquicardia extrema y disnea. El servicio de neurología descarta enfermedad neurológica subyacente aunque continúa el estudio. El servicio de cirugía torácica desestima plicatura del hemidiafragma derecho. Se inicia ventilación no invasiva modo CPAP y O2 a 2 lpm con parcial respuesta y permitiendo el decúbito a 45o, por lo que es alta para nuevas evaluaciones ambulatorias.