Anamnesis
Mujer de 62 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, sin hábitos tóxicos. Con antecedentes de síndrome ansioso-depresivo, quiste ovárico simple diagnosticado en 2003 con marcadores tumorales negativos, otosclerosis oído izquierdo, parálisis de cuerda vocal de probable origen vírico en 2004 y túnel carpiano izquierdo intervenido en 2006. En 2006, a raíz de molestias abdominales, síndrome constitucional y nódulo laterocervical izquierdo, se realiza estudio con: • Tomografía computarizada abdominal: líquido libre en fondo de saco de Douglas, engrosamiento peritoneal e hidronefrosis izquierda. • Colonoscopia: rigidez de pared rectal a 10 cm de margen anal, fijación del recto proximal y sigma distal. • Laparoscopia y posterior laparotomía observando quiste en ovario izquierdo, trompa adherida a ovario formando un nódulo tumoral, con siembra miliar peritoneal. • Biopsia: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de probable origen mamario. Inmunohistoquímica CK-7, receptores estrogénicos y progestógenicos positivos; Her-2 y TTF-1 negativo. • Tomografía computarizada cervical: engrosamiento de estructuras musculares latero-cervicales izquierdas con ocupación de espacio parafaríngeo. • Punción-aspiración con aguja fina de la adenopatía laterocervical: adenocarcinoma de origen mamario. • Mamografía y resonancia magnética mamaria: normales. • Marcadores tumorales: Ca-15.3 322,2 UI/ml; CA-19.9 187,9 UI/ml; CA-125 428 UI/ml; CEA 5,5 ng/ml.
Tras discutir el caso en Comité de Tumores Ginecológicos, se valora como Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de probable origen mamario con elevada positividad para receptores hormonales, por lo que se inicia en mayo del 2006 tratamiento con tamoxifeno 20 mg diario. Según respuesta clínica y bioquímica cabe considerar cambio de orientación (tumor primario ovárico versus peritoneal) y de tratamiento. Tras un mes de tratamiento hormonal no presenta mejora clínica. Consulta al Servicio de Urgencias por deterioro del estado general, aumento del perímetro abdominal y linfedema de extremidades inferiores. Ingresa en el Servicio de Oncología Médica para estudio.

Exploración física
Estable hemodinámicamente, afebril. En exploración física destacaba ascitis con edemas en extremidades inferiores. Resto sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias
• Radiografía de tórax: derrame pleural izquierdo. Masa pulmonar parahiliar izquierda.
• Paracentesis 1.400 ml con citología positiva para carcinoma de origen mamario.
• Aumento des tumorales: CEA 4,9 ng/ml; CA-19,9 85,6 UI/ml; CA 125 104 UI/ml; CA-15,3 142 UI/ml.
• Dado el empeoramiento progresivo durante este ingreso, y con la posibilidad que se trate de un carcinoma de ovario, altamente sensible al tratamiento basado en platino, se administra tratamiento según esquema carboplatino y paclitaxel.
Se completa estudio con:
• Tomografía computarizada toracoabdominal: lesiones hipoatenuadas en los segmentos II, IVb y VI hepáticos compatibles con metástasis, ascitis, derrame pleural izquierdo y nódulo parahiliar izquierdo con pérdida de volumen secundario.
• Fibrobronscoscopia: árbol bronquial izquierdo con mucosa edematosa/engrosada en toda extensión que reduce la luz de bronquios lobares y segmentarios. Las biopsias muestran un adenocarcinoma poco diferenciado infiltrante en células en anillo de sello con inmunohistoquímica positiva CK-7 y negativa para CK-20, TTF-1, CA-125. Sin receptores hormonales testados.
• Fibrogastroscopia: sospecha de neoplasia de fundus, con múltiples biopsias positivas para Adenocarcinoma poco diferenciado infiltrante en células en anillo de sello con inmunohistoquímica positiva CK-7, negativa CK-20, TTF-1, CA-125. Gastritis crónica con metaplasia intestinal. Sin receptores hormonales testados.

Diagnóstico
La impresión diagnóstica es de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con células en anillo de sello de probable origen mamario frente a gástrico u ovárico estadio IV con afectación peritoneal, pleural, ganglionar, pulmonar, gástrica y hepática con empeoramiento clínico a pesar de tratamiento hormonal.

Evolución
Dada la mejora clínica y bioquímica progresiva, se decide seguir con el mismo esquema de tratamiento (carboplatino-paclitaxel) hasta completar un total de 8 ciclos, finalizando en enero 2007 (CEA 4,08 ng/ml, CA-19.9 85,6 UI/ml, CA-15.3 41 UI/ml, CA-125 72 UI/ml) y siguiendo controles clínicos y bioquímicos. En abril 2007 presenta progresión bioquímica (CA 19-9 187 UI/ml, CA-15.3 361 UI/ml) y clínica con crecimiento de las adenopatías laterocervicales y aparición de adenopatías en fosa supraclavicular izquierda. Se plantea la posibilidad de retratar con quimioterapia o bien tratamiento hormonal de segunda línea con inhibidores aromatasa que la paciente prefiere por menor toxicidad asociada. Presenta respuesta a nivel bioquímico, clínico y radiológico que se mantiene durante año y medio. En octubre 2008, presenta progresión clínica en forma de letálides cutáneas en región laterocervical baja-fosa supraclavicular izquierda. La biopsia muestra adenocarcinoma metastático en células en anillo de sello con receptores hormonales positivos y Her-2 negativo. Se mantiene el mismo tratamiento hormonal. Dada la complejidad del caso clínico, se revisan todos los resultados anatomopatológicos concluyendo que se trata de una neoplasia de mama oculta de células en anillo de sello. En diciembre 2009 presenta progresión con aumento del tamaño de letálides, aparición de metástasis óseas a nivel L4-L5 y metástasis suprarrenal izquierda. Se cambia de tratamiento hormonal a fulvestrant, que se traduce en una estabilización de la enfermedad de corta duración. En marzo 2010 presenta progresión bioquímica (CA-19.9 124.5 UI/ml, CA-15.3 71,02 UI/ml) y aparición de nuevas metástasis en arco costal izquierdo y región glenohumeral izquierda. Se cambia a tercera línea hormonal con exemestano. Presenta respuesta bioquímica y clínica con mejora de las letálides laterocervicales. En abril 2011, a raíz de molestias laterocervicales izquierdas y aparición de afonía, se realiza estudio extensión que muestra aparición de nuevas metástasis óseas en pelvis y vértebras lumbares con aumento de marcadores tumorales (CA-19.9 66,27 UI/ml, CA-15.3 147,8 UI/ml). Se cambia a cuarta línea hormonal con acetato de megestrol y se inicia ácido zoledrónico mensual. Actualmente sigue en curso de tratamiento hormonal pendiente de nueva valoración.