Anamnesis
Mujer de 30 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de anemia ferropénica y un aborto espontáneo. Acudió al Servicio de Urgencias por cefalea fronto-temporal derecha de tipo pulsátil, visión borrosa y dolor con la movilización del ojo derecho de una semana de evolución. En las dos semanas previas había sido diagnosticada de conjuntivitis alérgica en relación con inyección conjuntival del ojo derecho, tratada con colirio de fluorometolona, pomada epitelizante y lágrimas artificiales.

Exploración física
La paciente tenía una tensión arterial de 106/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 86 lpm y una temperatura de 36,9 oC. En la exploración neurooftalmológica se objetivó limitación en la abducción del ojo derecho sugestiva de parálisis del sexto par del mismo lado (sexto par-like), diplopía horizontal en la mirada a la derecha, además de una discreta ptosis palpebral e inyección conjuntival ipsilaterales. Presentaba, asimismo, edema de la pared nasal de la órbita y dolor a la palpación del seno maxilar derechos. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. No se asociaba alteración de otros pares craneales, déficit motor, sensitivo, campimétrico ni dismetrías. Las funciones superiores estaban conservadas. No existía rigidez nucal. La estática y la marcha eran normales.

Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica sanguínea, en la que destacaron un colesterol total de 222 mg/dl y un colesterol LDL de 158 mg/dl. La TSH basal fue de 0,72 uUI/ml.
• Los marcadores tumorales fueron normales.
• El estudio inmunológico, incluyendo anticuerpos antitiroideos, antimicrosomales, antitiroglobulina, ANA, DNA, ANCA, C3 y C4, fue normal.
• Las serologías para virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, hidatidosis y toxoplasma fueron negativas. Se detectó positividad para citomegalovirus (1/256), virus varicela zóster y virus de Epstein-Barr en fase IgG, con IgM negativas.
• En el estudio de la punción lumbar la presión de apertura fue de 10 cm H2O, con 11.750 hematíes/mm3 (traumática), 2 leucocitos/mm3, glucorraquia de 50 mg/dl y proteinorraquia 57 mg/dl. El cultivo bacteriano en medios sólidos y la detección de virus neurotropos por microarray fueron negativos.
• Se realizó una tomografía computarizada (TC) cerebral basal y tras la administración de contraste intravenoso. Se visualizó asimetría entre los músculos rectos mediales de ambos ojos, encontrándose el derecho engrosado hasta 7 mm. La densidad en el estudio basal fue muy similar, con mayor aumento de la captación en el derecho con respecto al izquierdo. No se objetivaron alteraciones de la grasa orbitaria, estando la lámina papirácea intacta. Como hallazgo casual, se detectó un quiste aracnoideo en la fosa posterior de 27 x 57 mm sin repercusión clínica. Tomografía computarizada cerebral con engrosamiento del músculo recto medial del ojo derecho. Tomografía computarizada de órbitas de control tras la remisión clínica que muestra una recuperación completa.

Diagnóstico
Miositis orbitaria idiopática aislada de músculo recto medial derecho de tipo SEOM.

Tratamiento
Se decidió su ingreso hospitalario para completar el estudio y se inició corticoterapia a dosis bajas (prednisona) junto con antiinflamatorios no esteroideos.

Evolución
La paciente respondió favorablemente a los corticoides, con desaparición de la cefalea y mejoría progresiva en la restricción de la mirada, permaneciendo al alta una diplopía horizontal desencadenada solo en la mirada extrema a la derecha. Alos dosmeses una TC de órbitas de control mostró ambas órbitas simétricas sin alteraciones reseñables en la morfología ni en el contenido. Desde el punto de vista clínico, la paciente se encontraba asintomática con resolución completa de la diplopía.