Antecedentes
Paciente de 63 años sin alergias medicamentosas conocidas, con factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, obesidad) y antecedentes de epilepsia, hipotiroidismo secundario a tiroiditis e insuficiencia renal crónica con creatininas basales en torno a 1,91. En diciembre de 2012 presenta un primer episodio de insuficiencia cardiaca congestiva, siendo diagnosticado de válvula aórtica bicúspide con insuficiencia de grado severo y disfunción moderada de VI, decidiéndose en comité médico-quirúrgico intervención quirúrgica. En coronariografía preoperatoria se descartó lesiones coronarias significativas. La intervención fue realizada con éxito el 08/04/2013 colocándose prótesis mecánica St Jude no25. Durante el posoperatorio el paciente presentó una evolución tórpida con flúter auricular con respuesta ventricular elevada de difícil control, fracaso renal oligúrico con aumento de cifras de creatinina hasta un máximo de 4 mg/dl, episodio convulsivo tónico-clónico generalizado con buena respuesta farmacológica a valproato y levetiracetam y hematoma retroperitoneal en cabeza y cuerpo de páncreas. Tras mejoría progresiva con evolución favorable, el paciente es dado de alta hospitalaria.
Ecocardiografía previa al alta: prótesis aórtica con criterios de normofunción. VI ligeramente dilatado (DTDVI 56 mm) y FEVI aproximada del 50 %. IM ligera central.
ECG previo al alta: ritmo sinusal con BRDHH a 60 lpm. Posteriormente correcto seguimiento por consultas externas de Cardiología sin nuevos eventos cardiológicos de interés y con controles ecocardiográficos normales. En tratamiento habitual con sintrom, omeprazol 40 mg, ezetimiba/simvastatina (10/40 mg), fenofibrato 200 mg, eutirox 100 mcg, alopurinol 300 mg y levetiracetam 1.000 mg cada 12 horas. Historia actual: el 5/01/2017 acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor abdominal al inicio difuso y episódico que posteriormente se localiza a nivel de hipocondrio derecho de seis horas de evolución, sin cortejo vegetativo acompañante. No fiebre termometrada aunque sí sensación distérmica. El paciente además presenta aumento de su disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos y ortopnea. Niega síncope ni presíncope. No palpitaciones ni dolor torácico.

Exploración física
TA 120/57, FC 63 lpm, Temperatura: 37,7°C, Sat O2 basal 97 %
Paciente consciente y orientado temporo-espacialmente, bien perfundido e hidratado. Coloración ligeramente ictérica, eupneico en reposo.
Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles. Clic válvula aórtica.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en todos los campos sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Abdomen globuloso pero depresible, dolor a la palpación profunda a nivel de hipocondrio derecho. Murphy. Ruidos hidroaéreos presentes. No signos de irritación peritoneal.
EEII sin edemas ni signos TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Análisis sanguíneo a su llegada a Urgencias: glucosa 341, urea 84, creatinina 2,59, Na 131, Cl 101, K 4,8, perfil hepático y bilirrubina sin alteraciones. Marcadores de necrosis miocárdico: troponina I 0,06, mioglobina 97. ProBNP 3.984. Hemograma: Leucocitos 8.700 (75,4 % neutrófilos), Hb 10,6, Hto 33,2 %, plaquetas 19.600. INR 3,33, actividad de protrombina 25 %. ECG: bloqueo AV completo con ritmo de escape a 56 lpm. BRDHH. No alteraciones agudas de la repolarización. Radiografía de tórax: (06/01/2017) ateromatosis y elongación aórtica. Prótesis aórtica, cardiomegalia. Engrosamiento hiliar de aspecto vascular.
Ecografía de abdomen: (07/01/2017) vesícula biliar distendida (125 x 44 mm) con engrosamiento y edema parietal (4 mm), edema perivesicular, líquido libre perivesicular-perihepático y máximo dolor en punto vesicular. En su interior se observan escasas y pequeñas imágenes hiperecogénicas, una de ellas con sombra posterior. En conjunto cumple criterios de colecistitis aguda como primera posibilidad diagnóstica. Podría tratarse, aunque con menor probabilidad de vesícula de estrés en contexto de insuficiencia cardiaca o colecistitis alitiásica (debut diabético). Hígado con marcado aumento difuso de la ecorrefringencia de aspecto esteatósico. No se observa ectasia de vías biliares. Área pancreática no visible por abundante meteorización abdominal. Bazo de tamaño y morfología normal. Riñones de morfología normal y simétrica. Aorta abdominal no abordable. Vejiga sin alteraciones.

EVOLUCIÓN
Ante los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda se inicia antibioterapia como manejo conservador sin mejoría del cuadro, persistiendo febrícula y empeoramiento analítico en análisis de control: procalcitonina 6,84, creatinina 4,13, cloro 108, sodio 135, potasio 5,4, amilasa 95, lipasa 258, perfil hepático normal, leucocitos 13.500 N87,3 %, Hb 9,5, hematocrito 30,7 %, INR 18,84, actividad de protrombina 4 %. Ante esta situación se decide la realización de colecistectomía urgente. Previo a la cirugía, el Servicio de Anestesia solicita nuestra valoración. Ante el hallazgo de BAV completo y fiebre se decide realización de ecocardiografía con el siguiente resultado: Ecocardiografía: (09/01/2017) VI no dilatado (DTDVI 55 mm), FEVI conservada (estimada por Teicholz 65 %). Septo con movimiento aplanado. VM: velos ligeramente fibrosados con calcio en anillo mitral, IM central ligera, no se objetivan imágenes sugestivas de endocarditis sobre válvula mitral. Prótesis aórtica mecánica St Jude no25, gradientes ligeramente elevador para modelo y número de prótesis (gradiente máximo de 45 mmHg, gradiente medio de 24 mmHg). Se aprecia a nivel de la unión mitro-aórtica imagen filiforme de movimiento anárquico sugestivo de proceso endocardítico. A nivel apical 5C se observa flujo dirigido desde VAo hacia AI sugestivo de fístula aorto-auricular. Cavidades derechas no dilatadas. FEVD conservada (TAPSE 23 mmHg), IT de grado ligero. VCI no dilatada con normocolapso inspiratorio. PAPs 35 mmHg. No derrame pericárdico, líquido libre perihepático. Ante las nuevas evidencias se extraen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico con cloxacilina, ampicilina y gentamicina, ajustado según función renal. Ingresa en la UCI coronaria de nuestro hospital pendiente de realización de ecocardiografía transesofágica y valoración por Cirugía Cardiaca. A la hora de su ingreso en UCI, presenta desconexión del medio, hemiplejía derecha y afasia completa. Se realiza TC craneal urgente que muestra hematoma cerebral en región parieto-temporal derecha de aspecto agudo de 29 x 25 x 32 mm con un volumen estimado de 12 cc, vertido subaracnoideo y mínima cantidad de sangre intraventricular. Tras ACV agudo hemorrágico se pospone actuación por parte de Cirugía Cardiaca. Mala evolución posterior con persistencia de fiebre, cuadro séptico y deterioro hemodinámico a pesar de antibioterapia dirigida. En hemocultivos se aísla Streptococcus gallolyticus sensible a beta lactámicos. El paciente acaba falleciendo el 17/01/2017 tras empeoramiento progresivo y fracaso multiorgánico.


DIAGNÓSTICO
Colecistitis aguda con evolución tórpida, fiebre persistente y bloqueo AV completo. Endocarditis por Streptococcus gallolyticus sobre VAo protésica complicada con fístula aorto-cavitaria a aurícula izquierda. ACV hemorrágico agudo de posible origen cardioembólico Shock séptico refractario a tratamiento médico intensivo y fallo multiorgánico.