ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 72 años con antecedente de fibrilación auricular permanente, anticoagulada con acenocumarol, sin cardiopatía estructural en ecocardiogramas previos.
Consulta por cuadro de meses de evolución de dolor torácico de esfuerzo compatible con angina típica para esfuerzos habituales. Se inicia ácido acetilsalicílico y se solicita ergometría ambulante. Sin hallazgos al examen físico inicial. Ingresa para coronoraiografía por hallazgos en ergometría.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal, QRS estrecho con eje normal, repolarización normal.
Analítica de sangre: parámetros de bioquímica y hemograma en rango. Marcadores de daño miocárdico no elevados.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No ensanchamiento mediastínico.
No patología pleuroparenquimatosa aguda.
Ecocardiograma transtorácico (ETT): ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico.
Contractilidad segmentaria y función sistólica normales. Llenado mitral con patrón normal para su edad. Ventrículo derecho y aurículas normales. Aneurisma del septo interauricular sin evidencia de shunt por Doppler. No valvulopatías significativas. PSP estimada de 21 mmHg. No derrame pericárdico.
Ergometría: detenida en el minuto 3 del protocolo de Bruce por angina limitante.
Positiva clínicamente (dolor torácico anginoso y disnea) desde el minuto 1:30, que se hace limitante en el minuto 3 y persiste en la recuperación durante 3 minutos.
Eléctricamente negativa a las cargas alcanzadas. No arritmias. Respuesta tensional normal. Clase funcional severamente limitada (4 METS).
Coronariografía: tronco común: sin lesiones. A. descendente anterior: vaso de buen calibre y desarrollo, con calcio, sin estenosis significativas. Bordea la punta.
A. circunfleja. No dominante, sin lesiones significativas. A. coronaria derecha: severamente calcificada desde el ostium hasta el segmento distal, con estenosis subtotal en inicio del segmento medio y flujo distal TIMI 2. El vaso distal recibe circulación colateral heterocoronaria.

EVOLUCIÓN
Tras realizar coronariografía diagnóstica, ante la presencia de estenosis crítica de la coronaria derecha con flujo reducido, se decide angioplastia ad hoc, administrando en la sala de hemodinámica la carga de clopidogrel. Se intenta cruzar la lesión con guías con capacidad de cruce y penetración crecientes dado que la lesión se comporta como una oclusión crónica (BMW, Miracle 3, Pilot 150 y Confianza Pro). Se aumenta el soporte con catéter balón coaxial de 1,5F, pero solo se consigue pasar a una falsa luz, provocando disección con imagen de retención del contraste en la pared arterial, sin imágenes sugerentes de fuga y con oclusión completa de la arteria a nivel de la lesión.
La paciente nota leve opresión precordial que cede con 2 mg de Cl mórfico. No se observan cambios en ECG de 12 derivaciones al final del procedimiento. Además, presenta rash generalizado, que sugiere alergia a contraste yodado que parece controlado tras administración de corticoide intravenoso y antihistamínico. Se traslada a la Unidad Coronaria para vigilancia estrecha, realizándose ecocardiograma transtorácico urgente, observándose función sistólica biventricular normal sin hallazgos significativos (destacando ausencia de derrame pericárdico). La evolución es favorable, sin recurrencia del dolor torácico, con resolución progresiva del cuadro alérgico y con discreta elevación de biomarcadores sin variaciones en la seriación, por lo que se traslada al día siguiente planta de hospitalización convencional. No se suspende doble antiagregación ni anticoagulación dado que la información transmitida es de disección coronaria oclusiva y no perforación.
A las 48 horas del procedimiento, la paciente refiere dolor torácico que impresiona inicialmente de perfil anginoso, con constantes en rango, por lo que se realiza ECG sin signos de isquemia y se inicia perfusión de NTG intravenosa, con hipotensión arterial posterior, malestar general y signos de hipoperfusión, que persiste a pesar de retirada de la misma. Se realiza ETT urgente que muestra derrame pericárdico con signos ecocardiográficos de taponamiento, imagen sugestiva de depósito de fibrina a nivel del surco AV derecho y disquinesia de la porción basal de la pared libre del ventrículo derecho. Se inicia sueroterapia, se traslada de nuevo a la Unidad Coronaria y se realiza pericardiocentesis urgente con extracción de líquido de aspecto hemático hasta estabilización, colocando drenaje posteriormente y suspendiendo tratamiento antitrombótico. Nueva inestabilización a las pocas horas de colocar el drenaje pericárdico, con disociación electromecánica, objetivando mediante ecocardiograma retaponamiento que persiste a pesar de recolocación del drenaje, con necesidad de intubación orotraqueal por bajo nivel de consciencia. Se contacta con cirugía cardiaca para drenaje pericárdico quirúrgico urgente y se aprovecha el intervalo de tiempo para realizar ecocardiograma transesofágico visualizando mismos hallazgos en surco AV derecho y porción basal del VD, sin pérdida de continuidad ni evidencia de flujo través del miocardio del VD. Tras drenaje pericárdico y evacuación de abundante líquido hemático mediante esternotomía media se objetiva trombo de gran tamaño adherido al surco AV derecho sin foco de sangrado activo y hematoma a nivel de la región basal de la pared libre del VD y en la AD, sugestivo de disección del surco AV derecho. A la salida de quirófano, la paciente persiste con gran inestabilidad hemodinámica, por lo que se repite ETT que descarta taponamiento cardiaco pero que evidencia disfunción severa del VD con extensión de la disquinesia e híper-refringencia a porciones medio-basales de la pared libre del VD, condicionando disfunción sistólica severa del mismo. Finalmente, se descarta la indicación de asistencia circulatoria y se decide limitar esfuerzo terapéutico, falleciendo la paciente en un corto intervalo de tiempo.

DIAGNÓSTICO
Disección coronaria versus perforación iatrogénica por guía de angioplastia del surco AV derecho.
Taponamiento cardiaco agudo.
Hematoma de pared libre del VD con disfunción severa aguda.