Varón de 79 años. Alérgico a penicilinas. Exfumador desde hace 20 años (consumo acumulado de 40 paquetes-año).

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia. Hipotiroidismo. Colecistitis, pancreatitis y fístula biliar (colecistectomía laparoscópica y colocación de prótesis biliar de silicona por CPRE). EPOC grave con oxigenoterapia crónica domiciliaria. PFR de enero de 2013: FVC 1460 (51.7%), FEV1 840 (39.8%), cociente 0,57. TEP en 2008. Hidatidosis hepática y pulmonar con afectación bilateral con múltiples quistes de gran tamaño (cirugía pulmonar hace 30 años). Varios intentos de tratamiento con albendazol y mebendazol, suspendidos por hepatotoxicidad. En febrero de 2013 ingresa por aumento progresivo de disnea y aparición de un infiltrado en base pulmonar derecha, con Aspergillus aislado en el cultivo de esputo, IgE muy elevada (11400 UI/ml), IgE específica frente a Aspergillus negativa y serología de hidatidosis negativa.

El juicio diagnóstico final fue de probable Aspergilosis Pulmonar Semiinvasiva, como complicación de los quistes hidatídicos que presentaba. Se inició por tanto tratamiento con voriconazol.

Fue reevaluado en un ingreso 5 meses después con la misma sospecha diagnóstica y se decidió mantener tratamiento antifúngico hasta completar 6 meses, por mejoría de los infiltrados pulmonares en las pruebas de imagen, descenso de los niveles de IgE y negativización de los cultivos de esputo, suspendiéndose el tratamiento en septiembre de 2013.

Tratamiento habitual: oxigenoterapia crónica domiciliaria con gafas a 1.5 l/min mínimo (16-18 horas incluyendo la noche). Salmeterol/propionato de fluticasona 25/250 2 inhalaciones cada 12 horas con cámara. Bromuro de tiotropio 1 inhalación al día. Salbutamol 2 inhalaciones a demanda. Omeprazol 20 mg al día. Eutirox 25 mcg al día. Simvastatina 10 mg al día. Sintrom según pauta.

Enfermedad actual: Ingreso en octubre de 2014 por aumento de disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, tos y dificultad para la expectoración, con esputos marronáceos, y desaturación de oxígeno hasta 74% a su llegada a Urgencias, a pesar de oxigenoterapia habitual. A la exploración presenta hipoventilación global con algún crepitante disperso y edemas en extremidades inferiores leves. En la analítica destaca leucocitosis de 15100/mmc con neutrofilia, PCR 208 mg/L y proBNP 13212 pg/ml. Resto de la analítica anodina. En la radiografía de tórax se aprecia un deterioro respecto a previas, con aumento de masas parenquimatosas y cavitación en varias de ellas.

Se solicitó TC de tórax y abdomen para obtener imágenes de control de la hidatidosis hepática y pulmonar durante el ingreso, informándose de crecimiento de algunas lesiones pulmonares con mayores áreas de cavitación, sugestivo de comunicación con el árbol bronquial.

Se inició tratamiento con aerosoles, corticoides y antibioterapia empírica con levofloxacino y clindamicina, que posteriormente se suspendió tras la llegada del resultado de los cultivos de esputo. Los cultivos de esputo detectaron la aparición de Aspergillus fumigatus, de forma repetida (junto con S. maltophilia multirresistente, sensible a cotrimoxazol y minociclina). No se detectó el antígeno galactomanano en suero. Con estos datos, el diagnóstico final fue de agudización de EPOC por infección por Aspergillus fumigatus, con quistes hidatídicos en crecimiento y fistulización. Se indicó tratamiento con voriconazol, se asoció furosemida y se cambió al alta el inhalador de bromuro de tiotropio por bromuro de aclidinio. Evolución tras el alta:
En la consulta dos meses después del alta presenta cianosis y refiere dolor costal que mejora con paracetamol. Analíticamente la PCR ha descendido. En la placa de tórax de control se aprecia cavitación de masa parahiliar izquierda localizada en língula y probable micetoma en masa cavitada de lóbulo superior izquierdo. Continúa tratamiento con voriconazol.

En enero de 2015 reingresó por infección respiratoria crónica por S. maltophilia, no aislándose Aspergillus en el cultivo de esputo pero decidiendo mantener el tratamiento antifúngico hasta ser valorado en Consultas Externas.