Mujer de 45 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. Como antecedentes únicamente refería que presentó una taquicardia supraventricular que fue ablacionada en su adolescencia. Portadora de prótesis mamarias. Realizaba tratamiento habitual con flecainida. Acudió a Urgencias por cuadro de dos días de evolución de fiebre hasta 39oC, tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico bilateral. A la exploración, se encontraba febril, con frecuencia cardiaca y respiratoria adecuada y saturando al 98% respirando aire ambiente. A la auscultación únicamente destacaban crepitantes y roncus escasos dispersos por ambos campos pulmonares.

Los resultados analíticos mostraron leucocitosis 16660 células/ uL con 82% neutrófilos y concentración sérica de proteína C reactiva (PCR) de 160 mg/L. El resto de parámetros, incluida la gasometría, no mostraron alteraciones. En la radiografía de tórax se observa un aumento difuso de la densidad bilateral coincidiendo con los implantes mamarios y dos dudosas condensaciones: una basal izquierda y otra parahiliar izquierda, sin derrame asociado. La paciente fue dada de alta, previa extracción de hemocultivos, que posteriormente fueron negativos. Se inició tratamiento con amoxicilina 1g/8 horas. El tratamiento fue modificado a las 48 horas, cuando volvió a acudir a Urgencias por persistencia de la clínica, observándose un aumento del número de condensaciones y un aumento de la PCR (160-220 g/l); se suprimió amoxicilina e instauró levofloxacino 500 mg/24h. La radiografía de tórax realizada se observan las dudosas condensaciones comentadas anteriormente, junto a otra posible en lóbulo superior derecho. Se ingresó en Observación, donde, tras 12 horas y ligera mejoría, la paciente fue dada de alta y derivada a consultas de Enfermedades Infecciosas.

A los 2 días, es valorada en consulta. La paciente continuaba con tos seca (sin expectoración), astenia, disnea y con febrícula. Se solicitaron serologías de neumonías atípicas, antigenuria de neumococo y Legionella spp y, dado que la paciente procedía de una zona con alta prevalencia de fiebre Q, se inició tratamiento con doxiciclina 100 mg/12h, cubriendo también otros gérmenes productores de neumonía atípica. Cinco días después se realizó radiografía de control, que mostró más claramente las condensaciones comentadas previamente. La serología mostró la presencia de anticuerpos tipo IgM frente a Chlamydia pneumoniae, siendo negativos para el resto de microorganismos. La antigenuria para neumococo y Legiogella sp fueron negativas. En la analítica general no hubo nada destacable, incluyendo negatividad de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Estableciendo el juicio clínico de neumonía adquirida en la comunidad producida por C. pneumoniae, se indicó tratamiento con doxiciclina durante 3 semanas (debido a las alteraciones marcadas radiográficas), con control radiográfico y analítico a las 2 semanas. En el control, la paciente persistía con clínica de astenia, tos seca y disnea de moderadas esfuerzos, pero afebril en todo momento y estable hemodinámicamente. Persistía leucocitosis y elevación de PCR (177 mg/L). La radiografía de control mostró empeoramiento de las condensaciones mostradas previamente y aparición de nuevas periféricas en campos derechos, por lo que había llegado el momento de ampliar el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial
Estableceremos el diagnóstico diferencial de una paciente con clínica subaguda de tos, astenia, disnea y dolor pleurítico, con condensaciones múltiples en la radiografía de tórax.
• Neumonitis por hipersensibilidad. Los pacientes con este cuadro suelen mostrar una clínica similar, pero con un antecedente epidemiológico claro de exposición a un factor (aves, plumas..), con empeoramiento el día siguiente a la exposición y mejoría progresiva hasta nueva exposición. La paciente no presentaba exposiciones de interés.
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, complicando una neumonía atípica adquirida en la comunidad. El cuadro comenzó como una neumonía, con leucocitosis neutrofílica y elevación de PCR. Además presentó inicialmente condensaciones dudosas en base izquierda y parahiliar izquierda. Presentó asimismo positivización de anticuerpos tipo IgM frente a C. pneumoniae. La bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa es un cuadro en su mayor parte idiopático (aunque puede ser secundario a múltiples procesos, entre ellos infecciosos) con condensaciones pulmonares periféricas difusas y clínica subaguda similar a la presentada por la paciente.
• Neumonía eosinofílica crónica. La clínica es similar a la presentada por la paciente; existen condensaciones periféricas subpleurales similares a las de este caso (negativo de edema agudo de pulmón). Suelen presentar, sin embargo, eosinofilia en sangre periférica.
• Tuberculosis. La clínica puede asemejarse en el caso de la reactivación tuberculosa. Sin embargo, no es el patrón radiográfico característico (neumonía cavitada con afectación preferente de lóbulos superiores).
• Aspergilosis pulmonar invasora. Cuadro más agudo y muy infrecuente en pacientes no neutropénicos.
• Vasculitis/colagenosis.
Sin datos de afectación cutánea, articular ni a otros niveles. Además, negatividad de ANAs y ANCAS.
• Linfoma pulmonar. Entidad muy infrecuente que suele presentar una única condensación de mayor tamaño. El diagnóstico se establece por biopsia.
• Endocarditis derecha con émbolos sépticos. Es más frecuente en usuarios de drogas por vía parenteral o tras bacteriemias en sujetos con válvulas previamente dañadas.
Los hemocultivos extraídos fueron negativos, la paciente únicamente presentaba febrícula y no se auscultaban soplos.

Evolución
Dado que la paciente presentaba persistencia de la clínica y empeoramiento radiológico, se solicitó una tomografía computarizada (TC) de tórax urgente, en la que se observaron condensaciones parcheadas de predominio en periferia, condensaciones en vidrio esmerilado y engrosamiento y dilatación de la pared bronquial, en conjunto altamente sugestivas de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.

Dada la demora para la realización de una broncoscopia, con lavado broncoalveolar, y biopsia transbronquial, se decidió iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 50 mg/día. A las 4 semanas la paciente había presentado una franca mejoría y las lesiones en la radiografía prácticamente habían desaparecido.

Diagnóstico final
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa secundaria a neumonía atípica por C. pneumoniae.