ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 67 años en seguimiento con consulta de cardiología.

ANTECEDENTES:
Alergia al ácido acetilsalicílico (AAS).
Cardiopatía isquémica coronaria con enfermedad de un vaso: angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) e implante de stent farmacoactivo en arteria descendente anterior (DA) media. Función VI normal.
Hipertensión arterial (HTA).
Insuficiencia renal crónica estadio III.
Trombosis venosa profunda con mutación del factor V de Leiden (Arg506Gln).
Marcapaso bicameral por bloqueo auriculoventricular (BAV) completo (2015).
Fibrilación auricular paroxística.
Tratamiento domiciliario: clopidogrel 75, esomeprazol 20 mg, bisoprolol 5 mg 1-0-0, losartán 50 mg 1-0-0, acenocumarol, simvastatina 40 mg 0-0-1, tamsulosina.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente en seguimiento ambulatorio por enfermedad coronaria de un vaso y fibrilación auricular paroxística, que acude a revisión en consulta de cardiología al año del evento. Refiere encontrarse sin angina, pero con astenia y disnea a moderados esfuerzos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial (TA) 130/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 54 lpm. Peso 66 lpm. Talla 175 cm.
Perímetro abdominal 85 cm.
Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado.
Abdomen sin masas palpables. No edemas en miembros inferiores. Pulsos pedios presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA: hemoglobina 13,8 gr/dl, plaquetas 200.000, creatinina 3,2 mg/dl, MDRD-4 20 ml/min/sup, sodio 140 meq/l, potasio 5,1 mel/l, GOT 9 U/L, GPT 15 U/l. Perfil lipídico: colesterol total 244 mg/dl, 251 mg/dl, HDL 31 mg/dl, LDL 162 mg/dl.
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): ritmo sinusal con estimulación ventricular.
ECOCARDIOGRAFÍA: ventrículo izquierdo no dilatado con función sistólica global conservada, sin trastornos segmentarios de la contractilidad.
ANALÍTICA (tras el inicio de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [PCSK9]: colesterol total 108 mg/dl, HDL 46 mg/dl, LDL 45 mg/dl.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la valoración anual de seguimiento se solicita ecocardiograma de esfuerzo debido a la disnea de esfuerzo que presentaba el paciente.
En el perfil lipídico se detectan cifras elevadas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), motivo por el que se intensifica tratamiento hipolipemiante, sustituyendo simvastatina 40 por rosuvastatina de 10 mg.
El paciente acude nuevamente a consulta con el resultado del ecocardiograma de esfuerzo, siendo este negativo para isquemia (85% de FCMO; 7 equivalentes metabólicos (MET); sin datos de isquemia en ecocardiografía).
Asimismo, el paciente refiere molestias musculares desde la última consulta y decide suspender el tratamiento con rosuvastatina. Por este motivo, se solicita un nuevo perfil lipídico y se pauta pitavastatina 2 mg y ezetimiba 10 mg. Paralelamente se reduce la dosis de betabloqueante del paciente, por si la sensación de astenia pudiera estar en relación con ello (bisoprolol 2,5 mg/24 horas).
El paciente acude a consulta a los 3 meses refiriendo la misma sintomatología y que no tolera la nueva estatina. En la analítica no se detectan alteración hepática o daño muscular (GOT/GPT 19/18 U/L), pero debido a la mala tolerancia del paciente con hasta tres estatinas diferentes, se propone para iniciar tratamiento con evolocumab.
Se inicia evolocumab 140 mg/2 semanas, con buena tolerancia.
En el control analítico a los 2 meses de inicio del tratamiento se solicita control lipídico con cifras de LDL 45 mg/dl.
Al año de seguimiento y, debido a que precisaba anticoagulación oral, se decidió suspender el clopidogrel y mantener el acenocumarol, con el fin de reducir el riesgo hemorrágico.

DIAGNÓSTICO
Enfermedad arterial coronaria de un vaso.
Fibrilación auricular paroxística.
Intolerancia a estatinas, con muy alto riesgo cardiovascular.