Motivo de consulta
Dificultades de Comunicación al final de la vida.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 59 años que consultó a principios de noviembre por dolor abdominal difuso, vómitos y diarrea.
A la exploración presentaba un aceptable estado general. TA 130/90 mmHg, FC 73 lpm, Sat O2 100%. Bien hidratado, coloreado y perfundido, Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, doloroso en epigastrio y flanco derecho, sin signos de irritación peritoneal. No edemas en miembros inferiores.
Inicialmente se interpretó como una gastroenteritis aguda, pero la evolución desfavorable en los días siguientes con aparición de un cuadro constitucional en un paciente poco frecuentador, nos llevó a iniciar un estudio diagnóstico.
Se le realizó analítica en la que destacaba la elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) y Sangre Oculta en Heces (SOH) positiva. Hemograma, perfil hepático, función renal e ionograma dentro de valores normales. Solicitamos de forma preferente colonoscopia y TAC de tórax y abdomen.
El paciente empeoró su estado general y acudió a urgencias hospitalarias, desde donde se cursó ingreso en Medicina Interna, donde se completó el estudio.
Colonoscopia: En el ángulo hepático se observa una lesión exofítica y estenosante que afecta a toda la circunferencia colónica e impide el paso del endoscopio.
TAC tórax y abdomen: Neoplasia de colon (ángulo hepático y con extensión colon derecho), con múltiples metátasis hepáticas con probable infiltración del segmento VI hepático. Nódulos satélite en grasa pericolónica adyacente de 3x2 cm y múltiples adenopatías locorregionales patológicas. Estadio IV.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente sin patología previa al que se diagnostica de una enfermedad oncológica en estadío avanzado y con mal pronóstico.
Se trata de una familia disfuncional, que insiste en que se le oculte el diagnóstico al paciente. Nivel socio-económico y cultural bajo.
Vive en un pequeño piso con su esposa 2 hijas y 2 nietas de corta edad.
Las niñas son de la menor de sus hijas que fue madre adolescente y que tiene una denuncia por violencia de género con el padre de una de ellas. Acuden a la consulta por separado Dificultades comunicativas.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)
Diagnóstico diferencial: Neoplasia de colón, colelitiasis.
Juicio clínico: cáncer colon estadio IV.

Plan de acción y evolución
Ingresa para estudio y tras diagnóstico es valorado en Oncología, donde consideran que dado lo avanzado de la enfermedad, solo es candidato a tratamiento paliativo. Informan a la familia del pronóstico y de Cuidados Paliativos con Hospitalización Domiciliaria, que no existe en nuestra zona.
El control y seguimiento del paciente se realiza desde Atención Primaria.
Este hecho, ocasiona algunos problemas con la familia que sale del Hospital con unas expectativas que no se corresponden con la realidad.
El paciente se deteriora rápidamente, aparece ictericia distensión y dolor abdominal pero no plantea problemas para el control de síntomas, con dosis bajas de opioides y antieméticos. Expresa su deseo reiteradamente de no acudir al hospital.
Las sucesivas entrevistas en el pequeño salón de su casa, con varios familiares y conocidos fumando y opinando, con discrepancias y discusiones entre ellos sobre la manera de abordar los problemas, hacen de cada visita un proceso complejo de comunicación.
Algunos opinan que debe ir al hospital, otros que hay que sedarlo cuanto antes planteando confusión de eutanasia con sedación, otros que hay que poner una sonda para que coma, otros demandan atención para ellos por no poder soportar la situación, etc.
Insisten a veces por señas que no le digamos "nada" pero el paciente conoce el diagnóstico y el pronóstico.
El enfermo, asiste con resignación a dichas discusiones e insiste en no querer ir al hospital. Acordamos continuar seguimiento por nuestra parte y nos ponemos a su disposición.
Continua el deterioro en los días posteriores, cuando no es posible continuar con la vía oral pasamos a subcutánea. Un amigo y la hija mayor asumen el cuidado en las últimas horas. Se instruye a la familia en el manejo de síntomas y medicación, dejando todo anotado.
Se les informa de situación de agonía, que entienden y asumen.
El paciente, finalmente fallece en su domicilio como era su deseo con buen control de síntomas.
Tras el fallecimiento, se contacta con la familia, que no presenta datos de duelo patológico.