Historia clínica: Anamnesis y exploración clínica
Mujer de 76 años, ex-fumadora de hasta 60 cigarrillos/día desde hace 8 años, con hipercolesterolemia y osteoporosis, en tratamiento con simvastatina y bifosfonato semanal. Es vista inicialmente en consulta de Medicina Interna por cuadro de dolor óseo generalizado, especialmente en región dorsal, junto con disminución de fuerza en miembros inferiores de unos 2 meses de evolución, sin antecedentes traumáticos. Refiere además escaso apetito, con pérdida de peso no cuantificada y dificultad para conciliar el sueño, todo ello en relación con la aparición del dolor, que había tratado con paracetamol y antinflamatorios (AINEs) con escasa mejoría. Un estudio analítico evidencia valores elevados de enzimas hepáticas (GOT 50 mg/dl, GPT 66mg/dl, gamma-GT U/l, fosfatasa alcalina 236 U/l, L.D.H 327 U/L), todos ellos normales en analítica previa hacía 3 meses. Se solicita entonces una ecografía abdominal, en la que se visualizan múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis, motivo por el que se decide ingreso para continuar estudio. A la inspección se encuentra con buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Piel y mucosas normocoloreadas. Eupneica en reposo. No adenopatías palpables. Tonos rítmicos, sin soplos audibles. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado con crepitantes en base derecha y roncus dispersos. Abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, con hepatomegalia de tres traveses de dedo. Importantes edemas en miembros inferiores.

Pruebas complementarias
Al ingreso se solicitó una analítica completa, con hemograma y coagulación normales. Dentro de la bioquímica destacaban: glucemia 191 mg/dl, potasio 1,75 mmol/l, GOT 80 U/L, GPT 108 U/l, gamma-GT 1368 U/l, fosfatasa alcalina 236 U/l, LDH 548U/l, proteínas totales 5,90 g/dl. Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 6,3%. Gasometría venosa: pH 7,54, pCO2 42,2 mmHg, HCO3 35,6 mEq/l. Para una mayor delimitación de las lesiones se solicitó un TAC abdomino-pélvico, con: LOES distribuidas por todo el parénquima hepático, glándula suprarrenal izquierda aumentada de tamaño, con múltiples nódulos de baja atenuación, todo ellos compatible con metástasis. Radiografía de tórax: Condensación parenquimatosa en lóbulo medio derecho, descrita en el TAC torácico como lesión compatible con proceso neoformativo broncopulmonar de 5 cm de diámetro con obliteración del árbol bronquial del mismo y amplio contacto con pleura mediastínica, probablemente infiltrada. Gammagrafía ósea: Fijación patológica en cuerpos vertebrales de D9 y D11, así como cresta iliaca izquierda. Marcadores tumorales: CEA 175,9 ng/ml. Hormonas: Cromogranina A en suero 1225 ng/ml, 5-HIAA en orina 345 mg/24h, cortisol en orina 6326 pg/24h y plasmático 49,7 pg/ml, ACTH 403 pg/ml. Octreoscam: negativo para receptores de somatostatina.

Diagnóstico diferencial
Ante la evidencia de lesiones metastásicas en hígado y dolor óseo que sugería ser de la misma naturaleza; la orientación del caso fue dirigida hacia la búsqueda del tumor primario. Para establecer el diagnóstico diferencial, el principal problema que encontramos era la existencia de una gran variedad de tumores, tanto sólidos, como hematológicos y/o linfáticos con capacidad para metastatizar en hígado. Revisando la literatura concluimos que de todos ellos, las neoplasias gastrointestinales, seguidas de las pulmonares, renales y/o de mama son las que presentan mayor tendencia a la infiltración a dicho nivel. Los antecedentes de tabaquismo y la presencia de una dudosa condensación en la Rx de tórax orientaban hacia el origen pulmonar como primera posibilidad diagnóstica, confirmándose mediante el TAC torácico. Para el estudio del tipo histológico se realizó punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de una de las metástasis hepáticas, por ser la localización con mayor accesibilidad para el abordaje, enviándose la muestra a analizar; la elevación de CEA (antígeno carcinoembrionario), cromogranina A y 5-HIIA (ácido 5-hidroxiindolacético), hormonas característicamente secretadas por tumores carcinoides, sugerían dicha histología. Se nos planteaba además el problema de que la paciente presentaba desde el ingreso niveles séricos de potasio (k+) en torno a 1,7-2,2 mmol/l (se define como hipopotasemia la concentración plasmática de k+<3,6, siendo ésta severa si k+<2,5), junto con glucemias persistentemente elevadas, sin patología diabética previa e importantes edemas en piernas, sin enfermedad cardiaca ni renal que los justificara. Todos estos hallazgos, en el contexto de una neoplasia, pueden ser justificados por la secreción tumoral de hormonas que ejercen su función de manera ectópica, siendo la más frecuente la ACTH, que ocasiona un síndrome de Cushing por exceso mantenido de cortisol. En estos casos, dado que hay un período corto de evolución, los signos y síntomas típicos (obesidad central, cara de luna llena, estrías rojo-vinosas, etc) no suelen aparecer y las manifestaciones cardinales son alcalosis hipopotasémica, hiperglucemia, miopatía proximal y pigmentación cutánea; los tumores que con más frecuencia lo producen son el carcinoma pulmonar de células pequeñas, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y tumores carcinoides. Para comprobar la hipercortisolemia se realizó una determinación urinaria en 24 horas seguido del cortisol plasmático nocturno (su secreción sigue un ritmo circadiano, alcanzando normalmente un nivel mínimo por las noches), confirmándose el diagnóstico de síndrome de Cushing. La ACTH plasmática fue de 403 pg/ml (cifras >20pg/ml sugieren la dependencia a ella). Por último, el resultado anatomopatológico fue de: metástasis de carcinoma neuroendocrino de células pequeñas.

Diagnóstico final
Tumor neuroendocrino pulmonar de células pequeñas con metástasis hepáticas, óseas (D9, D11, cresta iliaca izquierda) y suprarrenal izquierda, que ocasiona un síndrome de secreción inadecuada de ACTH, manifestado fundamentalmente por hipokalemia severa.