Anamnesis
Varón de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y bronquitis crónica, que acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro clínico de 48 horas de evolución, consistente en cefalea occipital, irradiada a la región frontal izquierda, progresiva, de carácter opresivo, moderada intensidad, que le impide realizar sus actividades habituales, acompañada de mareo sin giro de objetos, diplopía, tendencia al sueño, astenia e hiporexia. No refiere fiebre ni clínica infecciosa.

Examen físico
Exploración general: a su llegada a Urgencias el paciente se encontraba hipotenso (tensión arterial 99/57 mmHg), con saturación basal 94%, eupneico, hidratado y afebril; resto de la exploración general normal.
Exploración neurológica: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, bradipsiquia, lenguaje fluido y coherente sin componentes disfásicos. Nervios craneales: mayor excavación de papila derecha con palidez del borde temporal en el fondo de ojo, paresia completa del tercer nervio craneal y sexto nervio craneal izquierdos, anisocoria con pupila izquierda midriática y arreactiva, ptosis palpebral y restricción para la abducción, aducción y supraversión del globo ocular; resto de los nervios craneales normales. Rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos. Resto de la exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias
• Analítica: creatinina 1,8 mg/dl, sodio 132 mEq/l, resto sin alteraciones.
• Radiografía de tórax: normal.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 82 lpm, PR 0,16 s, QRS estrecho, eje izquierdo, sin alteraciones de la repolarización ni del segmento ST.
• Tomografía computarizada (TC) craneal en Urgencias: se identifica una masa ovalada sellar y supraselar, de densidad heterogénea, de 18 x 28 mm (diámetros anteroposterior y transversal) que en el estudio con contraste intravenoso muestra una discreta captación heterogénea de predominio central. La lesión parece erosionar y destruir la clinoides posterior izquierda con dudosa extensión hacia el seno esfenoidal. Por los hallazgos de imagen y la edad del paciente, podría ser compatible con macroadenoma hipofisario como primera posibilidad diagnóstica.
• Resonancia magnética (RM) craneal con contraste: seno esfenoidal libre. La silla turca se encuentra aumentada de tamaño y deprimida en su porción lateral izquierda. Contiene una imagen nodular de 22 x 23 x 24 mm, heterogénea, con áreas periféricas hiperintensas en secuencias T1 y áreas nodulares centrales más hipointensas. Esta lesión produce discreto efecto de masa con impronta en el seno cavernoso izquierdo, rodeando a la arteria carotídea interna en su porción intracavernosa, sin signos de disminución de calibre. Asimismo, desplaza el infundíbulo y comprime el remanente de la glándula hipofisaria hacia la derecha. El quiasma óptico se encuentra desplazado superiormente con impronta sobre la cisterna supraselar. En el estudio dinámico se identifican varias imágenes nodulares centrales en el nódulo referido de pequeño tamaño, con una captación menor y discretamente retrasada respecto al resto del tejido glandular hipofisario. El área más periférica de la lesión no capta contraste en el estudio dinámico. Todos estos hallazgos sugieren la existencia de un adenoma hipofisario en la hemiglándula izquierda, con áreas periféricas de sangrado. Resto del estudio sin alteraciones.
• Estudio hormonal: TSH 0,19 μU/ml (0,4-5), T4 libre 0,56 mU/ml (0,75-1,85), GH 0,57 ng/ ml (< 6), prolactina 5,2 ng/ml (3,5-19,5), cortisol en sangre 2,6 μg/dl, testosterona 330 pg/ ml (160-110). Resultados compatibles con panhipopituitarismo.  

Diagnóstico
Macroadenoma hipofisario complicado con apoplejía y panhipopituitarismo.

Tratamiento y evolución
Al momento del ingreso se inicia tratamiento sintomático de la cefalea y sueroterapia para corregir la hipotensión arterial, la función renal y la hiponatremia, sin evidenciarse mejoría importante de las cifras tensionales, que se mantuvieron en torno a 110/60 mmHg. Tras la realización de la RM craneal y ante la sospecha de apoplejía hipofisaria, se solicita valoración por el Servicio de Endocrinología, quienes solicitan pruebas hormonales, realizándose el diagnóstico de panhipopituitarismo, motivo por el cual se inicia tratamiento sustitutivo corticoideo y de hormonas tiroideas.
Asimismo, el paciente es valorado por el Servicio de Neurocirugía, quienes realizan abordaje transesfenoidal sublabial medioseptal y evacuación de la lesión supraselar. Se envía la pieza quirúrgica a Anatomía Patológica, donde se confirma el diagnóstico de adenoma de hipófisis con infarto hemorrágico completo.
El paciente presentó mejoría completa de la paresia del tercer par izquierdo y de la palidez papilar derecha observada en el fondo de ojo, con persistencia de la paresia del sexto par izquierdo, por lo cual mantiene seguimiento por Oftalmología. Desde el punto de vista hormonal, mantiene seguimiento a cargo de Endocrinología por insuficiencia suprarrenal secundaria leve e hipogonadismo hipogonadotrópico, en tratamiento con corticoides y testosterona.