Anamnesis
Paciente de 18 años de edad sin antecedentes de interés salvo fumadora, adenoidectomía y en tratamiento actual con anovulatorios. Presenta cuadro migrañoso intenso con fotopsias, dificultad para identificar rostros y parafasias semánticas. Posteriormente tuvo una crisis tónico-clónica generalizada con periodo postcrítico de estupor y habla disártrica. Niega síndrome constitucional. Refiere episodios previos de alteración visual transitoria acompañados de cefalea posterior.

Examen físico
A su llegada está hemodinámicamente estable: tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 80 lpm, temperatura de 36,5 oC y saturación de oxígeno al 94%. Exploración general: consciente con tendencia a la somnolencia, desorientada en tiempo y espacio, normohidratada, normocoloreada y eupneica. No existen estigmas cutáneos. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos. Normoventilación pulmonar. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, con peristaltismo presente y sin palpar masas ni visceromegalias. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda y simetría en los pulsos pedios.
Exploración neurológica: Glasgow 4-5-6. Lenguaje normal. Movimientos oculares externos normales. Pupilas midriáticas (probablemente por efecto del diazepam que se la administró), que posteriormente se normalizaron. Pares craneales normales. Fuerza en las extremidades inferiores a 5–/5 con hipotonía. Sensibilidad táctil normal. No grafoestesia ni extinción sensitiva. Reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral. Reflejos osteotendinosos 1-2/4, con ligera hiperreflexia en las extremidades derechas. No dismetrías. Marcha normal.

Pruebas complementarias
• Analítica: acidosis respiratoria (pH 7,28, pCO2 54,1 mmHg, bicarbonato 24,7 mEq/l, exceso de base –2.4). Glucosa, función renal, iones, bilirrubina, enzimas hepáticas, hemograma, hemostasia y VSG dentro de la normalidad.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización.
• Radiografía de tórax (portátil): sin alteraciones pleuroparenquimatosas de interés.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral: lesiones focales supratentoriales. A descartar como primera opción, dada la multiplicidad, metástasis (óseas, ováricas, mama o menos probable de colon); como segunda opción tumor embrionario; y, mucho menos probable, oligodendroglioma, por su multifocalidad. Lesiones focales supratentoriales que no captan contraste en el lóbulo temporal izquierdo y el lóbulo frontal izquierdo adyacente al asta frontal del ventrículo lateral y afectando al núcleo caudado.
• TC tóraco-abdominal: dentro de la normalidad.
• Resonancia magnética (RM) cerebral. Se objetivan los siguientes hallazgos: a) lesión frontal izquierda adyacente al asta frontal del ventrículo lateral y afectando al núcleo caudado (31 x 31 x 26 mm), con una señal heterogénea en la secuencia potenciada en T1 con áreas hiperintensas que no realza con contraste. Artefacto de susceptibilidad magnética en su interior en la secuencia T2 y en las secuencias de difusión en relación con depósitos de hemosiderina. Mínimo edema perilesional asociado. Compatible con cavernoma gigante. b) Lesión temporal izquierda (18 x 16 x 13 mm), hiperintensa en T1 y con halo hipointenso de hemosiderina en las secuencias potenciadas en T2, con edema perilesional. Compatible con cavernoma con sangrado reciente. c) En la secuencia potenciada en T1 y secuencias de eco gradiente, en las cuales son más conspicuas, se visualizan numerosísimas lesiones subcentimétricas con artefacto de susceptibilidad magnética localizadas en el cerebelo y supratentoriales en ambos lóbulos temporales, parietales y frontales. Cavernoma con sangrado reciente temporal izquierdo (18 x 16 x 13 mm), hiperintenso en T1 y con halo hipointenso de hemosiderina en las secuencias potenciadas en T2 con edema perilesional. Secuencias eco gradiente con numerosas lesiones subcentimétricas con artefacto de susceptibilidad magnética.
En conjunto todos los hallazgos sugieren cavernomatosis múltiple, siendo el cavernoma temporal izquierdo el que tiene un sangrado reciente.

Diagnóstico
Cavernomatosis múltiple sintomática que cursa con crisis comicial y migrañas con aura previas.

Tratamiento
La paciente fue tratada con glucocorticoides y dexketeprofeno. También se inició tratamiento anticomicial con levetiracetam (500 mg cada 12 horas). Tras ser valorada por Neurocirugía, se decide su seguimiento en consultas, desestimándose la escisión quirúrgica por su tamaño y localización.

Evolución
Durante el ingreso, la paciente permanece estable y sin presentar nuevas crisis. Ante la conclusión de la RM y el diagnóstico de cavernomatosis múltiple se indagó en la historia familiar y una prima por vía materna había sido estudiada por afectación visual que se achacó a lesión cerebral incidental. La paciente fue dada de alta a su domicilio con la recomendación de abandonar el hábito tabáquico y evitar el alcohol. Se solicitó RM cerebral a los familiares para descartar cavernomatosis múltiple familiar.