Anamnesis
Un varón de 53 años, sin antecedentes personales ni familiares relevantes, consultó por pérdida de fuerza en la extremidad inferior izquierda. Sin ningún factor desencadenante, un año antes había comenzado a apreciar debilidad muscular en dicha extremidad, que le dificultaba la marcha y le impedía realizar ejercicio físico. La evolución inicial había sido progresiva, pero en los últimos meses la debilidad era fluctuante, y el paciente la notaba fundamentalmente al correr. No había apreciado problemas de movilidad en otros segmentos corporales. Tampoco refería síntomas sensitivos, alteraciones esfinterianas o síntomas indicativos de afectación de los pares craneales.

Seis meses después del inicio el paciente había sido valorado en otro centro. Entonces se realizaron estudios de resonancia magnética (RM) de cerebro y de médula cervical. En los informes se describían dos lesiones en la sustancia blanca profunda del hemisferio cerebral derecho, así como tres lesiones en la médula cervical izquierda, que podían corresponder a lesiones desmielinizantes, aunque no se cumplían los criterios clínicos o radiológicos de diseminación en el tiempo. También se llevó a cabo una punción lumbar, que detectó bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo, con un análisis citobioquímico básico normal. Con el diagnóstico de "esclerosis múltiple posible" se pautó tratamiento corticoideo intravenoso, y el paciente experimentó una mejoría transitoria. No obstante, en los meses siguientes volvió a apreciar un empeoramiento, especialmente en las situaciones de mayor demanda física, motivo por el cual acudió a nuestro hospital.

Exploración física
La exploración sistémica no reveló ninguna anomalía. El examen de las funciones superiores y de los pares craneales fue asimismo normal. En las extremidades no se observaron atrofias musculares ni fasciculaciones, y el tono muscular no estaba alterado. En el momento de la exploración la fuerza era normal en todos los grupos musculares, salvo en los músculos eversores del pie izquierdo, que mostraban una leve paresia de grado 4 sobre 5. Los reflejos miotáticos estaban claramente exaltados en el miembro inferior izquierdo, con respuesta clónica del reflejo patelar, y eran normales en las demás extremidades. En ambos lados se obtuvo una respuesta flexora del reflejo cutáneo-plantar y los reflejos abdominales estaban conservados. La exploración del sistema sensitivo, la coordinación y la marcha no puso de manifiesto ninguna alteración.

Pruebas complementarias
• Analítica general normal.
• Serologías de Borrellia, Brucella, virus de la inmunodeficiencia humana y lúes negativas.
• Perfil inmunológico negativo.
• Electromiograma sin alteraciones significativas.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: lesión de la sustancia blanca única, inespecífica, para-atrial derecha.
• RM medular: se realizó el estudio completo de la columna vertebral mediante secuencias potenciadas en T1 y T2, así como secuencias poscontraste. Se realizaron también secuencias de angio-RM dinámicas 3D TOF (threedimensional time-of-flight) con contraste. El cordón medular mostraba una lesión hiperintensa en T2, de límites algo imprecisos, a la altura del cuerpo vertebral D11, en su margen izquierdo, sin efecto de masa o realce poscontraste, relativamente inespecífica. En las secuencias de angio-RM se observaba un vaso prominente, que parecía de localización intradural, posterior al cordón medular, a la altura del disco intervertebral D10-D11. Aunque esta imagen no era específica, podría estar en relación con una malformación vascular. Imagen de la angio-RM a nivel dorsal que muestra un vaso prominente sugerente de malformación vascular.
• Arteriografía medular: se exploran los pedículos dorsales y lumbares hasta L4. Se aprecia el eje espinal anterior del cono medular en D7 y D8, con falta de visualización del segmento distal de la arteria en el cono y falta de drenaje venoso. En el segmento L3 izquierdo, la arteria espinal anterior aparece dilatada y da lugar a una imagen de drenaje venoso precoz anómalo compatible con fístula arteriovenosa perimedular a nivel de D11. Arteriografía medular selectiva desde el segmento L1 que muestra un relleno caudal de la arteria espinal anterior con una vena de drenaje precoz diagnóstica de fístula arteriovenosa.

Diagnóstico
Fístula arteriovenosa dural espinal, a nivel de D11, alimentada desde estructuras arteriales caudales.

Evolución
El paciente permanece clínicamente estable, en espera de intervención quirúrgica.