Anamnesis
Mujer de 42 años que acudió a Urgencias de nuestro centro por cefalea holocraneal y visión borrosa. Durante varios días había presentado cefalea opresiva holocraneal, de intensidad leve y malestar general. La mañana del ingreso se despertó a las 7:00 h con visión borrosa y empeoramiento de la cefalea respecto a los días previos. Cuando su marido regresó a casa hacia las 12:00 h la encontró con bajo nivel de consciencia en la cama, arreactiva al estímulo verbal. No se pudo precisar el tiempo de evolución del cuadro o si había presentado otra clínica acompañante, dado que la paciente se encontraba sola en el domicilio.

Como antecedentes patológicos destacaban alergia al marisco e hipertensión arterial. A los 9 años sufrió una meningoencefalitis de patógeno desconocido, sin secuelas. Presentaba un síndrome ansioso-depresivo de larga evolución en tratamiento farmacológico con duloxetina y benzodiacepinas de vida media larga, asociado a dependencia del alcohol y tabaco intensos, que llegó a requerir hasta tres ingresos hospitalarios.

Examen físico
A su llegada a Urgencias, la paciente estaba en coma (Glasgow 3), con ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, hipotonía generalizada y midriasis arreactiva. Los reflejos oculocefálicos, vestibulooculares y nauseoso estaban conservados y los reflejos musculares profundos presentes y simétricos en las cuatro extremidades. El reflejo cutáneo-plantar era indiferente de forma bilateral. El fondo de ojo mostró un edema de papila bilateral.

Pruebas complementarias
• La analítica sanguínea urgente mostró una hipofosfatemia, leve insuficiencia renal y hepática y una hiperglucemia de 489 mmol/l. En cuanto al equilibrio ácido-base sanguíneo, se objetivó una acidosis metabólica con un pH de 6,7, una pCO2 24,2 mmHg, HCO3 3,3 mmol/l y un exceso de bases de –30,5.
• La toxicología sanguínea realizada fue negativa para intoxicación por etanol, benzodiacepinas y etilenglicol, siendo elevadísimos los niveles sanguíneos de metanol (7,60 mmol/l [< 6,2]).
• La tomografía computarizada a la llegada de la paciente a Urgencias no evidenció lesiones, evidenciando a las 24 horas una muy extensa hipodensidad en la sustancia blanca cerebral, ganglios basales, cuerpo calloso e hipocampos de ambos lados. Finalmente, en la RM craneal realizada a los 10 días del ingreso en urgencias, se objetiva una alteración de la señal en la sustancia blanca subcortical en los hemisferios cerebrales (frontal y parietal), capa profunda del córtex/unión córtico-subcortical; también en ambas vías ópticas (pre y retroquiasmáticas); necrosis hemorrágica en los putámenes y caudados y también en los hipocampos, el cuerpo calloso y el quiasma; evidenciando en la espectroscopia preservación del marcador neuronal NAA, y probable presencia de lactato/lípidos. Resonancia magnética craneal realizada a los 10 días del ingreso en urgencias, persistiendo con una exploración física similar a la llegada.

Diagnóstico
Tras la realización de las pruebas complementarias, el diagnóstico definitivo de la paciente fue el de leucoencefalopatía tóxica secundaria a metanol por ingesta de alcohol adulterado. Dado que no fue posible una anamnesis de la paciente, no fue posible confirmar si la intoxicación fue accidental o por intento autolítico.  Tratamiento A la llegada a Urgencias, se objetivó una disminución del nivel de consciencia grave, por lo que se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica para protección de la vía aérea, y se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos. Tras confirmar la intoxicación por metanol, se inició la infusión endovenosa de etanol, considerado el antídoto del metanol.

Evolución
Tras la normalización analítica de los niveles toxicológicos, la paciente persistió con un bajo nivel de consciencia, por lo que necesitó la realización de una traqueostomía para proseguir la ventilación mecánica. Finalmente, tras 25 días de ingreso, se consiguió retirar la ventilación asistida.
Tras un mes adicional de ingreso hospitalario, la paciente salió del estado de coma, pero persistiendo con alteración del nivel de consciencia, con una exploración neurológica compatible con un estado vegetativo persistente. En la exploración al alta, presentaba una apertura ocular espontánea, con parpadeo espontáneo, pupilas midriáticas arreactivas y ausencia de respuesta a la amenaza o de conexión con el entorno. Emitía sonidos guturales y retiraba al dolor las extremidades superiores y con movimiento espontáneo de la extremidad inferior izquierda. Presentaba un signo de Hoffman bilateral y reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral. Finalmente, se trasladó a un centro sociosanitario para cuidados de enfermería dada la total dependencia que presentaba la paciente.