Varón de 70 años con sensación de «tirantez dolorosa» en los músculos de la cara y el cuello y dificultad para tragar los alimentos. Es hipertenso en tratamiento, intervenido de hernia inguinal bilateral y exfumador. Tensión: 183/104, temperatura 35,8, frecuencia cardiaca 107, saturación de oxígeno 97%. Está consciente, orientado, regular estado general y sudoración profusa. Meníngeos negativos. No exantema, ni petequias. La cavidad orofaríngea es normal, pares craneales normales. Tiene rigidez cervical, dolor en apófisis espinosas cervicales y contractura de musculatura paravertebral. La auscultación cardiaca es rítmica a 96 lpm, en la pulmonar conserva el murmullo. El abdomen es blando, depresible, no doloroso. En extremidades inferiores presenta herida de 4 x 3 cm, con bordes necróticos en zona pretibial izquierda. Preguntamos al paciente por la herida: se la hizo ocho días antes con una moto-hazada.
Acudió a su PAC para cura, sutura (ocho puntos) y administración de vacuna antitetánica (vacunado hacía ocho años). No se le administró gamma-globulina. Tres días antes de acudir a nuestro servicio le había hecho cura su médico y le pautó amoxicilina-clavulánico 875/125 e ibuprofeno. Se solicitan pruebas complementarias y se instaura tratamiento sintomático y para cubrir posible meningitis o tétanos, además de la infección de la herida: Ketorolaco. Pantoprazol. Cefotaxima 2 g y vancomicina 1 g. Dexametasona 8 mg. Diazepam 5 mg. Gamma- globulina antitetánica. Doxiciclina 100 mg, y metronidazol 500 mg. Oxígeno por gafas a 2 lpm. Cura de herida con H2O2. Pruebas complementarias: Hemograma N, salvo 15.550 leucos con neutrofilia (90,4%). Bioquímica N, salvo CK 555, CKmb 7, 4, mioglobina 794,4. PCR 5. Calcio 7,8. Coagulación normal. Gases venosos: pH 7,41, PCO2 37, lactato 1,1, bicarbonato 23,5. Rx tórax: sin hallazgos. ECG: RS a 75 lpm, eje QRS a 0o, sin alteraciones. Valorado por cirugía se desbrida la herida, se toma muestra para cultivo, y se hace cura con sulfadiazina argéntica. El paciente parece mejorar con el tratamiento, pero tras unas horas presenta más tensión en músculos de cara y cuello, con dificultad para tragar saliva. Avisamos al intensivista, con sospecha de tétanos (herida necrótica y trismus facial). Valorado por medicina intensiva le ingresan con diagnóstico: «cuadro subagudo de tétanos». Ingresa con aceptable estado general, pero inicia crisis hipertónicas repetidas con los estímulos + insuficiencia respiratoria, precisando intubación y ventilación mecánica. El paciente fue tratado con: Baclofeno. Metronidazol y cefotaxima. (Cultivo de herida negativo). Fluconazol (C. Glabrata en orina). Heparina, después acenocumarol (trombosis venosa en la pierna izquierda). Continuación de vacunación antitetánica (2a dosis). Sobrevivió, tras trece días en UVI y un mes en planta de medicina interna.