Se trata de una paciente mujer de 74 años que como único antecedente personal de interés presenta un quiste renal no complicado en seguimiento por Urología; no sigue ningún tratamiento habitual. Es remitida a la consulta externa de Medicina Interna por astenia e hiporexia de un año de evolución acompañada de pérdida de peso no cuantificada. Como datos añadidos, había presentado disnea de moderados esfuerzos y frecuentes infecciones respiratorias de vías altas durante ese tiempo. La paciente aporta radiografía de tórax donde se observan nódulos pulmonares bilaterales. Es ingresada para estudio con la sospecha de lesiones pulmonares metastásicas.

La exploración física al ingreso era anodina salvo crepitantes en ápex izquierdo y campo medio pulmonar izquierdo. No presentaba alteraciones analíticas siendo el hemograma, iones, transaminasas, marcadores tumorales y orina normales. También se solicitó sangre oculta en heces que fue negativa. Además, y para descartar etiología cardiaca de la clínica, se solicitan ECG (normal) y ecocardiograma que objetiva disfunción diastólica grado I, insuficiencia aórtica leve y dilatación leve de aorta ascendente. Se realiza el test de Mantoux que es positivo (19 mm). Se solicitó TAC tóraco-abdominal que mostraba nódulos pulmonares múltiples sugerentes de metástasis sin un tumor primario evidente.

Se completó despistaje de neoplasia primaria con estudios ginecológicos y ortorrinolaringológicos que resultaron negativos. Se intenta alcanzar un diagnóstico histológico de los nódulos pulmonares mediante TAC con PAAF que no presentó complicaciones. De forma ambulatoria, se realizó broncoscopia que objetivó, únicamente, engrosamiento de bronquio superior derecho. Se toman muestras para microbiología, citología y anatomía patológica siendo positivas para Mycobacterium tuberculosis y negativo para células malignas. Se inicia tratamiento con tuberculoestáticos con buena tolerancia. Ante dichos resultados, muestra insuficiente de material obtenido por PAAF y la sospecha de que el cuadro que presentaba la paciente no fuese solo infeccioso, es reingresada para realizar nuevo TAC con punción presentando, como complicación, un neumotórax con cámara de 2 cm que se resolvió con colocación de pleurebag más aspiración durante 48 horas.

El resultado de la biopsia revela PCR de nódulo pulmonar para Mycobacterium negativo y resultados anatomopatológicos de biopsia de nódulo como tejido necrótico sin datos de infección o malignidad. Tras un mes de tratamiento, se realiza control evolutivo y se repite TAC que, comparado con el estudio previo, se aprecia una ligera disminución del tamaño de los nódulos mayores. En control radiológico posterior, 3 meses desde el incio del tratamiemto, se observa un patrón en suelta de globos estable y sin cambios respecto a los estudios previos y que obliga a otros diagnósticos diferenciales. Por lo tanto, se remite a la paciente al servicio de Cirugía Torácica del Hospital Clínico de Salamanca para biopsia pulmonar de las lesiones. Durante el acto quirúrgico se observan abundantes adherencias pleurales, engrosamiento del segmento apical del LII y en LM varios nódulos de 1 cm con caseum en su interior.

El estudio anatomopatológico es informado como tuberculosis pulmonar, neumopatía intersticial y tumorlet carcinoide. Tras recibir estos resultados, se solicitan pruebas de imagen y medicina nuclear para descartar metástasis y pruebas de función respiratoria para evaluar la capacidad pulmonar. La RM craneal fue negativa para metástasis. Las PFR dieron como resultado una morfología de la curva obstructiva y un descenso de la FVC con disminución de FEV1 y cociente entre ellos bajo. Volúmenes estáticos normales. La prueba broncodilatadora fue negativa. No se realizó difusión por falta de colaboración. Como conclusión, las pruebas revelan una alteración ventilatoria obstructiva moderada. Para descartar focos de tumor carcinoide en otros nódulos pulmonares, se realiza gammagrafía de receptores de somatostatina con resultado de una única lesión pulmonar paramediastina derecha de bajo grado de actividad. Por lo tanto, se consideró que el patrón en „suelta de globos" correspondía a la tuberculosis pulmonar mientras que el tumorlet carcinoide era un hallazgo incidental.
Ante la baja malignidad del tumor, se decidió tratamiento conservador y seguimiento. La paciente evoluciona bien, refiriendo menos disnea en las revisiones en consulta externa y objetivándose mejoría radiológica. Completa el tratamiento antituberculoso y un año después el TAC control objetiva cambios fibrosos residuales con calcificación de las lesiones y disminución de tamaño con respecto al estudio previo. Así mismo es remitida a la Unidad de trastornos del sueño por sospecha de SAHS que se descarta siendo sus pruebas de función respiratoria en ese momento: FEV1 1340 (74%), FVC 1.970 (74%), cociente 67,9.

En última revisión en Medicina Interna, la paciente se encuentra asintomática y realizando tratamiento con bromuro de tiotropio únicamente.