Varón de 72 años.

Antecedentes
Hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente, exfumador y dislipemia como principales factores de riesgo cardiovascular.
Como historia cardiológica destaca el implante de una prótesis aórtica mecánica en el año 2005 por estenosis aórtica severa en válvula bicúspide.
Tratamiento domiciliario: lorazepam 1/día, acenocumarol, torasemida 5 mg 1/día, telmisartán 80 mg 1/día, metformina 850 mg 1/12 h, omeprazol 20 mg 1/día.
Encontrándose previamente bien, el paciente presenta ausencia de lenguaje y pérdida de fuerza y sensibilidad en todo el hemicuerpo derecho.
Se avisa al SAMU, que activa Código Ictus, llegando a Urgencias en ambulancia convencional estimándose NIHSS de 16.
En días previos refería leve cuadro catarral asociado con sensación distérmica.

Exploración física
Neurológico (puntuación en la escala NIHSS): alerta (0). No responde preguntas ni obedece órdenes (2+2). Desviación de la mirada a la izquierda (1). Paresia facial central D (2). Paresia 4/5 en miembro superior derecho (1). Paresia 2/5 en miembro inferior derecho (3). No valorable sensibilidad aunque a maniobra dolorosa, leve retirada (1). No valorable ataxia (0). Mutismo (3+1). No valorable extinción. TA 120/75 mmHg, Sat 99 % con gafas nasales a 3 lpm, FC 70. Temperatura no registrada AC: RsCsRs sin soplos audibles, click protésico. AP: mvc, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible. MMII sin edemas ni signos de TVP. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal a 66 lpm. Hemibloqueo anterior izquierdo.
Radiografía de tórax: no condensaciones ni signos de IC.
Analítica: bioquímica: Glc 187 mg/dl. Urea 45 mg/dl. Creatinina 0,95 mg/dl. Na 133 mmol/l. K 4,8 mmol/L. TnT 16 ng/l (normal < 35 ng/l). CPK 66 U/l (normal < 200 U/l). Hemograma: Hb 12,8 g/dl. Hto 34,9. Leucocitos 14.300/uL con 78 % de neutrófilos. Plaquetas 199.000/uL. Coagulación: TP 45 %; INR 1,86.
TAC craneal: discreta hipodensidad con pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca a nivel de la ínsula y el opérculo frontal izquierdos, compatible con lesión isquémica aguda (ASPECTS 8). No se observan hemorragias intra ni extraaxiales. Morfología de surcos y ventrículos dentro de límites normales para la edad del paciente. Discreta hipodensidad periventricular bilateral compatible con enfermedad crónica de pequeño vaso. Línea media centrada. Cisternas de la base permeables.
TC de perfusión cerebral: en el territorio superficial de la ACM izquierda se observa un aumento del tiempo al pico, tiempo de transito medio y tiempo de drenaje, con disminución del flujo sanguíneo cerebral. A nivel de la ínsula el opérculo frontal izquierdo se observa una disminución del volumen, compatible con infarto establecido, mientras que en el resto del territorio superficial de la ACM izquierda del volumen está conservado, compatible con área de penumbra. 
Angio-TC de troncos supraaórticos y polígono de Willis: defecto de replección a nivel del segmento M1 distal de la ACM izquierda, con pobreza de circulación colateral distal. No se observan otros defectos de repleción, formaciones aneurismáticas ni otras alteraciones a nivel de la circulación intra o extracraneal. Ausencia de ambas arterias comunicantes posteriores. Ejes carotídeos discretamente elongados. Arterias vertebrales permeables con dominancia derecha. Arteria basilar dependiente exclusivamente de la arteria vertebral derecha, con vertebral izquierda que desemboca directamente en la PICA.
Angiografía cerebral: bajo sedación se realiza arteriografía cerebral mediante abordaje femoral derecho, sin complicaciones inguinales. Se confirma oclusión del segmento M1 distal de ACM izquierda, con existencia de un bucle proximal en la carótida interna. Procedemos a realizar trombectomía mecánica con dispositivo extractor consiguiendo una completa recanalización de esta arteria, aunque con migración dos pequeños émbolos: uno en la región parietal posterior distal (émbolo no oclusivo) y el otro en la región silviana.
Hemocultivos: positivos para Enterococcus faecalis.
ETT y ETE: endocarditis sobre válvula aórtica protésica. Aneurisma de aorta ascendente de 49 mm. Prótesis aórtica mecánica con buena movilidad de discos, gradiente máximo de 35 mmHg, insuficiencia de lavado. Se observan dos imágenes vibrátiles compatibles con vegetación visualizadas en TSVI. Engrosamiento de la raíz de aorta y unión mitro-aórtica sugestivo de absceso a este nivel. VM con insuficiencia leve. VI de dimensiones normales con función sistólica conservada. VD de dimensiones normales con función normal. IT moderada, con PSAP estimada de 30 mmHg más PVC. Vena cava normal. Sin derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN
A su llegada a Urgencias, bajo sospecha de ictus agudo, se realizan las pruebas complementarias arriba mencionadas, confirmándose mediante angiografía cerebral la presencia de oclusión del segmento M1 distal de la arteria cerebral media. Debido a ello se procede a realizar trombectomía mecánica, consiguiendo la recanalización completa de la arteria. Tras ello, el paciente ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos, para vigilancia y monitorización neurológica y hemodinámica. El paciente evoluciona de forma satisfactoria en la UCI, donde se realiza ecocardiograma transtorácico con sospecha de endocarditis. Aislamiento de Enterococo faecalis en los hemocultivos. Se realiza estudio transesofágico con los resultados descritos. Una vez estable, a la luz de lo objetivado en la ecocardiografía se decide alta de la UCI a planta de Cardiología para valorar cirugía valvular. Durante su ingreso en Cardiología, es valorado por el Servicio de Rehabilitación y Neurología, que inician ejercicios de recuperación motora y foniátrica. Cardiológicamente se mantiene estable, objetivándose PR prolongado. Dos días más tarde, el paciente presenta dos episodios de pérdida de conocimiento brusco observándose en telemetría bloqueo aurículo-ventricular completo, por lo que se traslada a Unidad Coronaria para implante de marcapasos provisional por vía yugular derecha. Se comenta el caso con Cirugía Cardiaca que ante el empeoramiento eléctrico y necesidad de un marcapasos provisional en régimen de mando para mantenerse estable, se decide intervención quirúrgica en 48 horas.
El paciente se interviene quirúrgicamente dos días más tarde realizándose una extracción de prótesis valvular metálica con limpieza de absceso y llevando a cabo un implante de prótesis biológica en posición aórtica, así como de un tubo supracoronario debido al hallazgo de aneurisma de aorta ascendente. Evolucionó en el posoperatorio inmediato y tardío de forma favorable, excepto por persistencia de BAV avanzado en ECG pese a la ausencia de imágenes compatibles con abscesos en ecocardiografía por lo que se decide implante de marcapasos definitivo DDD. Se decide alta hospitalaria ante la buena evolución clínica en el posoperatorio 40 días más tarde del evento isquémico neurológico.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis protésica tardía por Enterococo faecalis. Ictus isquémico por oclusión trombótica en arteria cerebral media izquierda. Trombectomía realizada con éxito. Bloqueo aurículo-ventricular completo con implante de marcapasos (MCP) definitivo DDDR. Reemplazo valvular aórtico con prótesis aórtica biológica Perimount no23. ʟʟ Aneurisma de aorta ascendente. Implante de tubo supracoronario.