Niño de 4 años nacido en Paraguay y sin controles pediátricos previos, es derivado al Hospital J. P. Garrahan por fiebre de 10 días de evolución e insuficiencia cardíaca. No refería antecedentes patológicos y las vacunas del calendario nacional estaban aplicadas, con una dosis de vacuna antineumocóccica conjugada 10 valente luego de los 12 meses de edad según esquema utilizado en Paraguay. Había consultado en lugar de origen por fiebre, astenia y adinamia de 10 días de evolución. Al examen físico presentaba taquicardia sostenida y un tercer ruido cardíaco intermitente. Se deriva con diagnóstico de insuficiencia cardíaca para revaloración de probable cardiopatía congénita no diagnosticada. Ingresa a nuestra institución en regular estado general, febril (40°C), con palidez cutáneo mucosa, normotenso (85/60 mmHg), taquicárdico (120 latidos/min). Presentaba soplo cardíaco eyectivo en foco pulmonar y otro de regurgitación en mesocardio, con irradiación a todos los focos y dorso, ambos de intensidad 4/6. Se palpaba el borde esplénico a 2 cm del reborde costal izquierdo y presentaba ligera hepatomegalia dolorosa. Se realizó ECG (electrocardiograma) que objetivó ritmo sinusal, conducción auriculoventricular 1 a 1, frecuencia cardíaca 110 latidos/min, intervalo PR 0,12 mseg. Eje QRS 60°. Onda Q profunda en D3 solamente. Signos de hipertrofia septal y del ventrículo derecho. Trastornos inespecíficos de la repolarización (Onda t negativa hasta V5). La radiografía de tórax evidenciaba cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,65). En el laboratorio inicial se observaba hiperleucocitosis con desviación a la izquierda (28.700 glóbulos blancos/mm3, 79% neutrófilos, 13% linfocitos) y anemia (Hb 10,7 gr%) con hiperplaquetosis (450.000 plaquetas por mm3). La eritrosedimentación en la primera hora era mayor a 120 mm y la proteína C reactiva estaba aumentada (292 mg/L, valor normal hasta 5 mg/L). Se realizó un ETT (ecocardiograma transtorácico) donde se observó una imagen redondeada de 1 cm en cara auricular de VT (válvula tricúspide) con insuficiencia tricuspídea por perforaciones septales y otras imágenes en VP (válvula pulmonar), la mayor de 5 mm. Además se objetivó hipertrofia del VD (ventrículo derecho), con obstrucción del tracto de salida y CIV (comunicación interventricular) subtricuspídea. La función ventricular era normal. La CIV fue interpretada como secundaria ya que en la revisión retrospectiva del ecocardiograma realizado al inicio del cuadro clínico en el lugar de origen no se evidenciaba cortocircuito interventricular, y en cambio se observaba una vegetación en esa localización. El día de la admisión hospitalaria se obtuvieron 3 HMC (hemocultivos) periféricos y se indicó tratamiento antibiótico endovenoso con vancomicina 60 mg/kg/día c/6 h, gentamicina 5 mg/kg/día c/ 8 h y ceftriaxona 100 mg/kg/día con diagnóstico de EI en válvula nativa. Al segundo día de internación se informan 2/3 HMC positivos para neumococo que desarrolló a partir de botellas de HMC que fueron incubadas en sistema automatizado Bact/alert (BioMerieux). Se tipificó presuntivamente con la sensibilidad a optoquina y se confirmó con la prueba de solubilidad en bilis y por espectrometría de masa con Vitek MS (BioMerieux) con un nivel de confianza de 99,9%. Las pruebas de sensibilidad se realizaron siguiendo las normas vigentes en CLSI6. Fue sensible a penicilina con CIM de 0,04 ug/ml y a ceftriaxona con CIM de 0,04 ug/ml. La cepa fue derivada al laboratorio de referencia nacional Instituto ANLIS "Carlos G. Malbrán" donde se serotipificó utilizando la reacción de Quellung. Su serotipo capsular fue 6A.A partir de la identificación microbiológica se modificó el tratamiento antibiótico a ceftriaxona 80 mg/k/día. El paciente mejoró el estado general. Los HMC luego de 72 h de tratamiento adecuado fueron negativos. A la semana de internación persistía febril. En el ecocardiograma de control se observó la desaparición de una de las vegetaciones descriptas en la VP y concomitantemente se documentó la aparición de supuración pleural. Se realizó toracocentesis y colocación de tubo pleural. El cultivo de líquido pleural fue negativo. Persistió febril hasta el día 11 de tratamiento. Los reactantes de fase aguda mejoraron lentamente durante la internación.Completó 4 semanas de tratamiento endovenoso y se otorgó el alta hospitalaria con reactantes de fase aguda dentro de límites normales. En el último ecocardiograma se observaba insuficiencia de VT severa, con vegetación pulmonar pequeña y CIV subtricuspídea con shunt izquierda-derecha. Al mes del alta se realizó la plastía de la perforación de la VT además del cierre de CIV residual. El cultivo de la vegetación resecada resultó negativo. Recibió vacuna conjugada para neumococo 13 valente por cardiopatía residual. Se indicaron pautas de profilaxis para EI. El niño continúa en seguimiento clínico, infectológico y cardiológico con excelente evolución.