Anamnesis
Paciente mujer, sin antecedentes clínicos de interés, diagnosticada en septiembre de 2013, a los 39 años, de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha localmente avanzado (cT2N1, estadio IIA), fenotipo luminal A. Recibió quimioterapia neoadyuvante según esquema TEC (docetaxel, epirrubicina, ciclofosfamida) y tras 6 ciclos fue intervenida mediante mastectomía derecha constatándose una respuesta patológica completa en el estudio anatomopatológico. Posteriormente, recibe radioterapia adyuvante e inicia hormonoterapia con tamoxifeno.
Tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de dos años y seis meses, presenta recaída ósea en cadera izquierda por la que recibe radioterapia antiálgica e inicia primera línea hormonal paliativa añadiendo acetato de goserelina a tamoxifeno y denosumab, el cual mantendrá durante los siguientes dos años.
En febrero de 2017, tras cuatro meses de intervalo libre de progresión (ILP), se objetiva enfermedad hepática y ósea iniciando entonces primera línea de quimioterapia paliativa con esquema paclitaxel-bevacizumab. Tras ocho ciclos, mantiene respuesta parcial y se retira paclitaxel, prosiguiendo con bevacizumab de mantenimiento.
De nuevo, progresión ósea tras siete meses de ILP e inicia segunda línea de quimioterapia paliativa con eribulina consiguiendo tras seis ciclos respuesta parcial alta a nivel hepático y estabilidad ósea.
En junio de 2018, nueva progresión ósea decidiéndose en esta ocasión tercera línea con vinorelbina. Tras cuatro ciclos, progresión hepática y estabilidad ósea como mejor respuesta iniciando una cuarta línea en este momento con nab-paclitaxel, presentando de nuevo progresión hepática y ganglionar (axilares y supraclaviculares izquierdas), tras tres ciclos de tratamiento.
Se decide entonces, en diciembre de 2018, al mantener la paciente ECOG 1 y no existir posibilidad de inclusión en ensayo clínico en hospitales de referencia, continuar tratamiento paliativo en quinta línea con doxorrubicina.
Durante los múltiples tratamientos recibidos previamente, se precisó de varios retrasos y reducciones de dosis por neutropenia y anemia. Otras toxicidades fueron astenia y neurotoxicidad grado 1-2.

Exploración física
» En abril de 2019, acude a consulta de Oncología para recibir el quinto ciclo de doxorrubicina. Refiere hematuria de unas semanas de evolución incluso en algunas ocasiones con coágulos que provocan dificultad para la micción.
» Presenta en ese momento buen estado general y ECOG 1. Exploración cardiopulmonar anodina.
» Abdomen con ligera hepatomegalia no dolorosa y hematuria que se constata en consulta.
» Se deriva entonces a Urología para valoración y se solicita TC de reevaluación.

Pruebas complementarias
En la TC se objetivan datos dispares en la evolución de su enfermedad neoplásica. Por un lado, disminución del tamaño de las lesiones hepáticas y las adenopatías metastásicas, pero aparición de uropatía obstructiva izquierda moderada secundaria a posible neoplasia vesical primaria que pudiera infiltrar meato ureteral izquierdo.
Se solicita por parte de Urología urografía intravenosa que demuestra también ureterohidronefrosis izquierda moderada-severa, apreciándose una tortuosidad en tercio proximal del uréter. También se lleva a cabo cistoscopia encontrándose en la cara lateral interna vesical una zona de aspecto inflamatorio y fondo parcheado, no papilar, sospechosa de neoplasia vesical metacrónica, la cual se biopsia. La analítica confirma progresión bioquímica, manteniéndose conservada la función renal.

Diagnóstico
El estudio histológico de la muestra vesical concluye, sorprendentemente, metástasis de carcinoma CQ7 (+), CQ20 (-); receptores de estrógenos con positividad intensa en el 90 % de las células y receptores de progesterona con positividad moderada en el 10 %.
El informe complementario determina que la histomorfología y el inmunofenotipo orientan a un origen mamario de la lesión. Por lo tanto, tenemos como diagnóstico metástasis intravesical de carcinoma de mama estadio IV politratado de larga evolución.

Tratamiento
Ante la progresión de la enfermedad a nivel intravesical tras cinco líneas de tratamiento citostático paliativo, manteniendo la paciente ECOG adecuado para tratamiento hasta el momento, se valora de nuevo la posibilidad de entrada en ensayo clínico.

Evolución
Actualmente, se encuentra en fase de cribado para valorar entrada en ensayo clínico fase I.