Paciente varón de 82 años ex – fumador con un consumo acumulado de 60 años – paquete. Diagnosticado a los 77 años de EPOC grave, en las pruebas de función respiratoria (PFR), espirometría: FEV1 1110 (42%), FVC 2440 (64%), FEV1/FVC (45,6%). Las pruebas de imagen (TC torácico) describen: "pérdida de volumen en el hemitórax derecho, áreas de engrosamiento pleural, tractos fibrosos y atelectasias laminares. En lóbulos superiores principalmente se aprecian zonas de enfisema, engrosamiento de paredes bronquiales en relación a inflamación y en ambas bases pulmonares, bronquiectasias." Situación clínica, el paciente manifiesta disnea de medianos-pequeños esfuerzos y expectoración diaria.
En tratamiento habitual con triple terapia: LABA/CI (salmeterol / fluticasona), LAMA (bromuro de tiotropio), macrólido (Azitromicina) en días alternos como antibioterapia profiláctica, Montelukast y OCD.

El paciente presenta más de dos episodios anuales de reagudización de su enfermedad, de etiología infecciosa que obligan a iniciar tratamiento antibiótico intravenoso, broncodilatadores nebulizados y oxigenoterapia continuada. Nos encontramos ante un paciente con EPOC grave, fenotipo enfisema reagudizador frecuente. Entre los microorganismos aislados en los cultivos de esputo se encuentran: M.Catharralis, H.Influenzae, Neumococo, Stenotrophomona maltophilia, Aspergillus.
En el año 2016 la situación basal del paciente empeora, presenta aumento de su fatiga habitual hasta limitarle al reposo, la expectoración es más purulenta, espesa y abundante y asocia malestar general. Se realiza una valoración en consulta y se decide ingreso para estudio. En la gasometría arterial: pH 7.43, PaO2 51 mm Hg, PaCO2 44 mm Hg, Las (PFR): FEV1 (46%). En la auscultación pulmonar, roncus dispersos en ambos hemitórax y marcada hipoventilación generalizada. Las pruebas de imagen, TC torácico, no describen consolidaciones de aspecto infeccioso pero sí inflamación bronquial y áreas de enfisema predominante en los lóbulos superiores ya conocidas. En el cultivo de esputo se produce crecimiento de (PA) resistente a quinolonas y cotrimoxazol. Tras el tratamiento intravenoso con Piperacilina / Tazobactam (P/T), altas dosis de corticoide intravenoso, broncodilatadores en aerosol y oxigenoterapia continua el paciente evoluciona favorablemente con mejoría de la disnea así como de la tos y la expectoración. En su situación basal se da alta a domicilio manteniendo su tratamiento habitual.
En el seguimiento en consulta el paciente se encontraba clínicamente estable, mantenía su disnea habitual de moderados esfuerzos, no presentaba limitación funcional respecto a su situación basal. No había padecido nuevos episodios de infección respiratoria pero continuaba con expectoración abundante. En las (PFR) realizadas en consulta: FEV1 1190 (45%). Estudiado en Cardiología por síncopes de repetición se diagnosticó un bloqueo aurículo - ventricular completo, paroxístico, con frecuencias de escape en torno a 30 latidos por minuto por lo que se implantó un marcapasos DDD sin producirse complicaciones.

Meses después, en 2017 el paciente ingresa de nuevo en el hospital, refiere aumento de su disnea hasta hacerse de reposo, aumento de su expectoración, fiebre de hasta 38o y malestar general. En la exploración física: postrado, taquipneico, cianótico, roncus, abundantes sibilantes e hipoventilación en la auscultación pulmonar. La saturación de oxígeno basal es de 84%, en la gasometría arterial: pH 7.38 PaO2 52 mm Hg, PaCO2 55 mm Hg. Las pruebas de imagen no objetivan consolidación pulmonar. Se inicia antibioterapia empírica. El paciente en el curso del ingreso sufre empeoramiento del estado general, febril con saturaciones de oxígeno bajas, taquipnea y trabajo respiratorio; analíticamente se observa un aumento de los reactantes de fase aguda. En la nueva prueba de imagen se describe imagen compatible con condensación pulmonar basal derecha de etiología infecciosa dado el contexto clínico. En el cultivo de esputo se aísla (PA) multirresistente por lo que dada la situación clínica se modifica el tratamiento antibiótico comenzando con (P/T) y amikacina intravenoso junto a colistina en aerosoles con sistema e – flow. Progresivamente presenta buena evolución, clínicamente disminuye la expectoración, se encuentra afebril y alcanza su nivel de disnea habitual de moderados-pequeños esfuerzos. En la gasometría arterial, con FiO2 28% 4 litros: PaO2 93 mm Hg, PaCO2 49 mm Hg, pH 7,40. El cultivo de esputo al finalizar la antibioterapia aísla flora saprófita y Candida Albicans. Se da alta a domicilio añadiendo al tratamiento habitual enjuagues con Nistatina. Tras varias semanas acude a revisión, refiere mantenerse afebril, sale a la calle y camina manteniendo su disnea de moderados-pequeños esfuerzos; se encuentra en su situación basal.