Presentamos el caso de una paciente de 33 años, en seguimiento previo en nuestras consultas por diabetes mellitus conocida desde los 11 años y en principio catalogada como diabetes tipo 1, replantándose a los 24 años el diagnóstico a causa de la importante obesidad (grado 2) que asociaba. Se constataron en ella niveles de péptido C en rango de normalidad.

Aunque sus padres no padecían esta enfermedad fueron estudiados mediante reserva pancreática, con resultando normal. La paciente tiene además un hermano doce años menor sin enfermedades conocidas, y un antecedente de un abuelo paterno ya fallecido con diabetes de inicio en la juventud, del que desconocemos tratamiento inicial, pero que acabó requiriendo tratamiento insulínico.
Con estos datos se solicitó estudio genético de diabetes tipo MODY cuyo informe genético es el siguiente: dos polimorfismos (5"UTR-84 C>G, IVS9+8 C>T, estando éste último descrito en población china asociado a diabetes mellitus tipo 2), sin objetivarse mutación típica de MODY. Desde entonces mantiene seguimiento en Atención Primaria en tratamiento con antidiabéticos orales (metformina 850 mg medio comprimido diario en comida y vildagliptina 50 mg en desayuno y cena), con buen control metabólico con hemoglobina glicosilada de 6 % en noviembre de 2015 y de 6,2 % en febrero de 2016.
En abril de 2016 es remitida a consulta de embarazo por gestación en curso no programada. En la exploración destacaba una talla de 159 cm, peso de 93,8 Kg e IMC de 37.1 Kg/m2, acantosis nigricans en cuello y axilas e hirsutimo leve. De inicio se le indicó mantener la metformina y suspender vildaglitpina. Durante este embarazo, precisó insulinización con pauta bolo-basal, necesitando desde final de primer trimestre cantidades importantes de insulina (en semana 13; 0.326 UI/Kg de peso); alcanzando en tercer trimestre requerimientos de 0.704 UI/kg, asociado a medio comprimido de metformina en desayuno y cena.
El embarazo finaliza en semana 38, precisando inducción que acaba en cesárea por falta de progresión del trabajo de parto. Nace un varón, con un peso de 2820 gramos (percentil 21, -0.82 DE) y una longitud de 49 centímetros (percentil 39, -0.28 DE). La lactancia fue artificial por hipogalactia materna. Tras el parto la paciente suspende toda la insulina y mantiene los dos comprimidos de metformina; presentando cinco meses posparto una hemoglobina glicosilada de 4.9%; tras la cual se deriva a Atención Primaria para seguimiento.
Ante un cuadro diarreico que fue atribuido a metformina, ésta fue suspendida con empeoramiento metabólico a los tres meses (HbA1c 8.5%), por lo que se inicia tratamiento con dapagliflozina 10 mg un comprimido diario y vildagliptina 50 mg cada 12 horas. En ese momento no se retoma metformina pues la paciente la rechazaba al relacionarla con cuadros diarreicos tras el embarazo que mejoraron al suspenderla.
En junio de 2018, la paciente manifiesta en consulta su deseo de nueva gestación, objetivándose en este momento un peso de 98.5 Kg. y una HbA1c de 8.1%. Mantenía desde el embarazo anterior buenos hábitos higiénico-dietéticos, con una dieta variada y ejercicio físico tres veces por semana. Dado el mal control metabólico y la dificultad para pérdida ponderal, en este momento se demora el visto bueno de embarazo, se suspende la vildagliptina y se inicia liraglutide 1.8 mg diarios (indicándole subida progresiva de dosis desde 0.6 mg diarios), con un doble objetivo: alcanzar un buen control metabólico y disminuir el peso previo al embarazo.

En noviembre 2018, tras cinco meses de tratamiento con liraglutide, la paciente había conseguido una pérdida ponderal de 4.5 Kg. y un control metabólico aceptable, con Hba1c de 6,7%. En este momento se suspende tanto dapagliflozina como liraglutide, y se inicia insulinización con pauta bolo-basal con Levemir y Novorapid con ajuste progresivo, indicándole que en la próxima cita se le daría visto bueno para embarazo si mantenía buen control glucémico.

Cinco semanas después la paciente contacta telefónicamente por test de gestación positivo. Se le cita a la semana, mostrando Hba1c capilar de 6,5% con controles de glucemia capilar postprandiales de 160-170 mg/d, con basales de alrededor de 140-150 mg/dl. A pesar de instruir a la paciente en subida de insulina basal, la paciente se muestra reacia por frecuentes hipoglucemias nocturnas, unas cinco horas después de la cena. Una vez objetivadas, ante lo que parece un fenómeno de alba, se le plantea a la paciente instauración de infusora subcutánea de insulina (ISCI) durante el embarazo para poder conformar tramos horarios.

En el momento actual, la gestación progresa adecuadamente habiendo alcanzado veintinueve semanas con elevadas necesidades insulínicas a pesar de la terapia con infusora de 0.909 UI/kg de peso. La paciente se ha adaptado perfectamente a la infusora de insulina y en la última visita había alcanzado un excelente control metabólico: HbA1c 5.1%, controles basales y postprandiales en rango y un único episodio de hipoglucemia registrado en las últimas dos semanas.