Anamnesis
Mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Sin factores de riesgo cardiovascular. Migraña con aura visual desde la infancia, con buena respuesta a triptanes. RM craneal (septiembre de 2012): tres lesiones de la sustancia blanca inespecíficas y angio-RM normal. Hipotiroidismo en tratamiento. Tratamiento hormonal sustitutivo hasta hace un año. No abortos ni otros datos de trombofilia. Como antecedentes familiares de interés, su abuela falleció por hemorragia cerebral. El cuadro clínico se inició con una cefalea similar a la habitual, seguida 2 días después de cefalea brusca occipital acompañada de cuadro vegetativo (sudoración, mareo, deposición diarreica). Desde entonces presentó distermia, cefalea intensa resistente a tratamiento analgésico y episodios amnésicos breves.

Examen físico
Tensión arterial 145/75 mmHg; temperatura 36,5 oC; BMtest 77; saturación de O2 99%; frecuencia cardiaca 72 lpm. Auscultación cardiopulmonar, abdomen y EEII sin alteraciones. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. Exploración neurológica dentro de la normalidad. NIH = 0.

Pruebas complementarias
• Hemograma y coagulación normales.
• Bioquímica: PCR 23 mg/l. Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares 1/160, perfil nucleolar. Resto dentro de parámetros de normalidad, incluidos proteinograma y marcadores tumorales.
• Homocisteína en el límite alto de la normalidad.
• Estudio de trombofilia negativo.
• LCR: 2 leucocitos, 59 glucosa, 37 proteínas, 1.145 hematíes.
• Eco-Doppler TSA: normal.
• TC craneal: tres focos hemorrágicos temporo-occipitales derechos. Pequeña HSA suboccipital. Tomografía computarizada craneal con contraste, corte sagital. Se observan dos focos hemorrágicos y "HSA suboccipital".
• RM cerebral: evidente defecto de repleción en el seno transverso y sigmoideo derechos con extensión a la vena yugular intrapetrosa. Lesiones focales: infarto agudo occipital derecho con componente hemorrágico y hematoma temporal derecho (3,5 cm). Resonancia magnética craneal, secuencia T1 con contraste, corte coronal: defecto de repleción del seno sigmoideo derecho (signo del "delta vacío").

Diagnóstico
Trombosis venosa cerebral de senos sigmoide y transverso derechos, con infarto temporooccipital hemorrágico derecho secundario.

Tratamiento
Se inició anticoagulación con heparina sódica intravenosa, y posteriormente se pasó a anticoagulación oral.

Evolución
La cefalea fue remitiendo progresivamente, manteniéndose en todo momento sin focalidad neurológica.