Anamnesis
Mujer de 42 años de edad, con antecedentes personales de alergia a la penicilina y amigdalectomizada. Fumadora. Grupo sanguíneo 0 negativo. Tercigesta; primer embarazo hace 24 años con parto vaginal sin incidencias; segundo embarazo hace 10 años con cesárea por placenta previa oclusiva total. Gestación actual controlada. Amenaza de aborto en el primer trimestre. En el último control ambulatorio en la semana 30.a se describe placenta anterior a 3,6 cm del orificio cervical interno.
La paciente acude al Servicio de Urgencias en la semana 31.a por dolor en ambas fosas renales irradiado al hipogastrio y hematuria.

Exploración física
A la exploración se aprecia cérvix en retro, sin sangrado, útero blando, feto en podálica sobre estrecho superior. En la ecografía impresiona de cérvix muy acortado, podálica, placenta anterior previa, líquido amniótico normal y latido fetal positivo. Se objetiva hematuria franca tras sondaje vesical. Ingresa con el diagnóstico probable de cólico nefrítico y placenta previa oclusiva total.

Pruebas complementarias
• Consultan con el Servicio de Urología, indicándose la realización de una cistoscopia, en la que se objetivan vasos tortuosos sangrantes en el fondo- cúpula y la cara anterior de la vejiga. Posteriormente se realiza sondaje vesical triple vía con lavado continuo.
• La ecografía abdominal describe unos riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad conservados, sin dilatación de la vía. El estudio doppler vesical demuestra la vascularización aumentada de la pared vesical, estando esta en íntimo contacto con la pared uterina y en continuidad con la placenta.
• A continuación se realiza una resonancia magnética pélvica, donde se observa engrosamiento difuso de la pared vesical que en su cara superior tiene amplio contacto con la pared posterosuperior del útero y está en continuidad con la placenta uterina.

Diagnóstico
Dada la persistencia de la hematuria y los hallazgos en las pruebas de imagen es diagnosticada de placenta percreta.

Tratamiento y evolución
Ante este diagnóstico, se decide la realización de una cesárea programada, con la participación del urólogo. Se realiza laparotomía media infraumbilical sobre la cicatriz de la cesárea previa e histerotomía segmentaria corporal, extrayendo el feto vivo en podálica a través de la placenta (recién nacido hembra, de 1.750 g de peso, con un Apgar de 8-9, pH de cordón de 7,23, que ingresó en Neonatología, con una evolución posterior favorable).
Tras la extracción fetal, en el acto quirúrgico se observa que es imposible el alumbramiento por encontrarse la placenta íntimamente adherida a la pared posterior, anterior y cuello uterino. La placenta infiltra macroscópicamente la cara superior y posterior de la vejiga; dada la amplia infiltración a este nivel, con la intención de preservar la pared vesical, se decide la disección de la placenta dejando mínimos restos placentarios adheridos a la pared vesical. Posteriormente, se realiza una cistotomía longitudinal anterior y cateterización ureteral bilateral, observándose neovascularización abundante de la mucosa vesical, fácilmente sangrante. Debido a la imposibilidad de extracción manual de la placenta y el sangrado activo, se realiza una histerectomía total; a continuación se procede a la reconstrucción de la pared vesical realizándose sutura extramucosa continua en dos planos, con fines hemostáticos a nivel de la infiltración placentaria. Se deja una sonda vesical hipogástrica y catéteres ureterales por contrabertura.
Durante la intervención, la paciente mantiene tensiones de 80/40 mmHg, precisa transfusión de nueve concentrados de hematíes, cuatro unidades de plasma fresco, 3.500 cc de cristaloides, 500 cc de coloides y 750 cc de bicarbonato.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos intubada con ventilación mecánica. La evolución durante su estancia en esta unidad es favorable, con buena mecánica respiratoria, precisando agentes vasoactivos por la tendencia a la oliguria. Es extubada en los días sucesivos y pasada a planta de Obstetricia. La retirada de los catéteres ureterales se realiza a los 7 días de la intervención y la sonda suprapúbica a los 8 días. El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de placenta percreta.
La paciente mantiene la sonda vesical durante mes y medio, realizándose a continuación una cistografía, donde se objetiva la presencia de una mínima fístula vesicovaginal. Actualmente se encuentra en seguimiento para tratamiento y corrección de la fístula.