Anamnesis
Se trata de un varón de 54 años, fumador importante desde la juventud y que padece cardiopatía isquémica, así como isquemia arterial crónica severa de ambos miembros inferiores. Desde hace dos meses presenta una úlcera de origen traumático, dolorosa y de evolución tórpida en la región pretibial de la pierna derecha. Además, hace tres semanas se sometió a una coronariografía por una positividad en una prueba de esfuerzo, así como a una cirugía de revascularización del miembro inferior derecho por vía inguinal. Tras dicha cirugía, presenta mala evolución de la herida quirúrgica inguinal con formación de una úlcera dolorosa, de crecimiento progresivo y que no responde a varios ciclos de antibioterapia.

Exploración física
En región inguinal derecha, así como en región pretibial de la misma extremidad, presenta dos grandes úlceras socavadas, de borde violáceo, necrótico en algunas zonas, y fondo parcialmente fibrinoso.

Exploraciones complementarias
Se realizó analítica general de sangre y orina, que no reveló alteraciones significativas más allá de la elevación de reactantes de fase aguda esperables en un cuadro inflamatorio. El examen histológico de las biopsias-punch reveló una ulceración y bajo ella, un denso infiltrado neutrofílico en la dermis, acompañado de un marcado incremento de vasos de pequeño calibre rodeado por infiltrados linfohistiocitarios y neutrofílicos. Además, en una de las biopsias se evidenció un vaso dérmico dilatado y ocupado por cristales de colesterol rodeados por un trombo fibrinohemático así como un infiltrado rico en eosinófilos.

Diagnóstico
Pioderma gangrenoso junto al hallazgo histológico incidental de embolismos de colesterol.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg de peso en pauta descendente durante varias semanas.

Evolución
El paciente experimenta mejoría lenta pero evidente con el tratamiento esteroideo, con resolución del dolor y cicatrización progresiva de las lesiones, que anteriormente habían sido tratadas con antibioterapia, tanto empírica como dirigida, sin mejoría.