Una gestante a término de 24 años de edad (talla: 1,61 m; peso: 68 kg) ingresó por fiebre, tos y disnea de tres días de evolución, con radiografía de tórax con patrón de neumonía intersticial bilateral en campos medios e inferiores y reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para COVID-19 positiva. 

Radiografía posteroanterior de tórax: consolidaciones parenquimatosas bilaterales en campos pulmonares inferiores y medios, compatibles con neumonía vírica por COVID-19, dado el contexto epidémico.

Se inició tratamiento con hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona, lopinavir/ritonavir y enoxaparina.


El segundo día de ingreso se indujo el parto debido al empeoramiento clínico (aumento de tos y disnea). Se realizó analgesia epidural precoz sin incidencias durante el trabajo de parto, lográndose un nivel de analgesia óptimo en T8, sin bloqueo motor.

Durante las horas siguientes, desarrolló disnea de reposo con taquipnea progresiva hasta presentar más de 30 rpm y deterioro de la mecánica ventilatoria con uso de musculatura accesoria, permaneciendo en sedestación con cabecero elevado 900. La saturación fue disminuyendo progresivamente desde 99% con gafas nasales a 2 lpm cuando se inició la inducción hasta 91-92% con gafas nasales a 6 lpm. El nivel de conciencia era óptimo en ese momento, y se mantuvo alerta y orientada, sin somnolencia ni otras alteraciones. El rápido deterioro respiratorio obligó a la realización de cesárea urgente. La paciente no toleró el decúbito necesario para la cesárea, con desaturación hasta 89%, por lo que precisó anestesia general. Tras la intubación se realizó maniobra de reclutamiento, permaneciendo ventilada con FiO2 de 0,4, PEEP de 12 mmHg, volumen corriente de 7 mL/kg y frecuencia respiratoria de 16 rpm, manteniendo saturación de O2 de 98-99%. Tras la cirugía fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) específica para pacientes COVID-19.

Las gasometrías posteriores en la UCI mostraron una relación PaO2/FiO2 de 455. Se mantuvo a la paciente con parámetros ventilatorios similares a los de quirófano, y sedada con propofol y remifentanilo. Presentó buena evolución, siendo extubada a las 20 horas. Tras la extubación presentó un síndrome confusional hipoactivo con desorientación temporo-espacial sin otra focalidad. Se trasladó a la sala de hospitalización dos días después.

En la sala la paciente desarrolló discreta hemiparesia derecha, fluctuación del nivel de conciencia y aumento de la somnolencia, que fue empeorando progresivamente hasta presentar un nivel en la escala de coma de Glasgow de 10 (M5, O2, V2) y afasia motora intercalada con periodos de agitación, que condicionaron deterioro respiratorio. Se realizó tomografía computarizada (TC) craneal que no evidenció patología aguda.

Ante el empeoramiento neurológico, la paciente ingresó en la unidad de reanimación de maternidad. Fue valorada por un neurólogo y se realizó angioTC (sin hallazgos) y punción lumbar que mostró xantocromía, proteínas: 0,53 g/L; leucocitos: 5 cel/μL, glucosa: 41 mg/dL. Tinción de Gram, cultivo bacteriano y detección molecular de enterovirus, VVZ y VHS 1 y 2 negativas. Se instauró tratamiento con enoxaparina (60 mg/sc/24 h), metilprednisolona (1 mg/kg/24 h) y ceftriaxona. A las 12 horas de ingreso, se produjo deterioro respiratorio que obligó a reintubación y nuevo traslado a la UCI.

En la nueva radiografía de tórax se objetivó empeoramiento y la analítica demostró un estado proinflamatorio con IL-6: 151 pg/mL, PCR: 13,4 mg/dL, procalcitonina: 9,3 ng/mL, por lo que se administró tocilizumab. 

Radiografía de tórax anteroposterior en decúbito supino: empeoramiento radiológico respecto la radiografía anterior. Menores volúmenes pulmonares, aumento de las opacidades bibasales. Afectación radiológica moderada-grave.

La mecánica respiratoria evolucionó favorablemente permitiendo disminuir la PEEP y cambiar a ventilación con soporte de presión al tercer día de ingreso. Se inició levetirazetam por posible origen comicial del deterioro neurológico. El electroencefalograma (EEG) evidenció patrón de lentificación marcada y ondas ocasionales trifásicas, más marcado a nivel temporal izquierdo, lo que obligó a valorar una posible lesión subyacente, pero sin observar actividad epileptiforme. Se realizaron ventanas de sedación diarias, conectando la paciente al cuarto día y permitiendo su extubación. Durante su estancia presentó un episodio puntual de hipertensión arterial (HTA) que respondió a 25 mg de urapidilo iv. La paciente fue dada de alta a la unidad de hospitalización al quinto día.

En la sala de hospitalización destacó inatención, apatía y movilización asimétrica de miembro inferior derecho. Aunque presentó mejoría progresiva tanto respiratoria como neurológica, se realizó resonancia magnética (RM) que se informó como extensas zonas hiperintensas con afectación tanto del córtex como de la sustancia blanca subcortical, de forma bilateral y simétrica, pero con mayor extensión en el hemisferio derecho y afectación de la región parasagital y de la convexidad parietal bilateral, la región parasagital frontal bilateral y zonas en la región de la convexidad superior frontal derecha. Se identificaron pequeñas captaciones leptomeníngeas, correspondientes a flujo más enlentecido intravascular, sin restricción en la difusión. La imagen se informó como encefalopatía posterior reversible (PRES).

Resonancia magnética (secuencia potenciada en T2 y FLAIR): Cortes axiales en los que se identifican zonas hiperintensas, con afectación bilateral tanto cortical como de sustancia blanca subcortical, más extensa en el hemisferio derecho. Se aprecia afectación en región parasagital y convexidad parietal bilateral y región parasagital frontal bilateral. La imagen sugiere que se trata de una PRES.

Desde el tercer día de ingreso en hospitalización, la paciente presentó episodios de HTA, tratados inicialmente con labetalol y posteriormente con enalapril y amlodipino, diagnosticándose de cuadro hipertensivo del periparto. A los nueve días de reingreso la paciente recibió el alta hospitalaria, con estancia hospitalaria total de 18 días. Como tratamiento ambulatorio se pautó enalapril, amlodipino y levetirazetam.

En el momento de redactar este informe la paciente había sido dada de alta al domicilio con clara mejoría, aunque a las 48 horas del alta acudió de nuevo a urgencias por sensación de obnubilación. Queda pendiente una RM de control dos meses después.