Anamnesis
Mujer de 60 años de edad con los siguientes antecedentes personales: no hábitos tóxicos; no fumadora; nulípara; diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales; síndrome de Cushing secundario a adenoma hipofisario intervenido mediante hipofisectomía hace 9 años, con recidiva posterior tratada con radioterapia. Intervenciones quirúrgicas: hipofisectomía, legrado uterino, artroscopia de rodilla, cierre de ductos arterioso en la infancia. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamientos farmacológicos: metformina, ketoconazol y ranitidina.
La paciente acude a Consultas de Urología por hematuria franca, sin coágulos, en el contexto de síndrome miccional y febrícula de 37,5 oC, autolimitado, de aproximadamente 3 días de evolución. No episodios previos de hematuria. No dolor hipogástrico. No dolor lumbar. No pérdida de peso ni síndrome constitucional. No refiere antecedentes de infecciones del tracto urinario ni litiasis.

Exploración física
Buen estado general, normohidratada, normoperfundida, buena coloración mucocutánea. Facies redondeada, hábito cushingoide. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias palpables. Puñopercusión renal bilateral negativa. Extremidades inferiores: pulsos periféricos conservados, no se objetivan edemas, ni adenopatías.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre: bioquímica, hemograma y hemostasia sin alteraciones de interés.
• Sistemático de orina: discreta bacteriuria, 3-5 hematíes por campo.
• Citología urinaria: sin alteraciones celulares.
• Cultivo de orina: < 10.000 UFC.
• Ecografía: ambos riñones de tamaño y ecoestructura normales. En la pared vesical, a nivel de la cara inferior, estructura polipoidea menor de 1 cm, poco valorable por escasa repleción vesical.
• Uro-tomografía computarizada (TC): vejiga con la pared discretamente trabeculada que muestra una imagen nodular de base de implantación de 6 mm a nivel de la cara inferior compatible con una pequeña lesión sésil hacia la luz. No existen alteraciones de planos de clivaje con estructuras adyacentes. Resto de la vía excretora sin alteraciones. Riñones sin evidencia de lesiones. No hay evidencia de afectación ganglionar inguinal, pélvica ni retroperitoneal. Resto sin alteraciones.
• Uretrocistoscopia: vejiga de capacidad conservada, orificios ureterales libres. A nivel del cuello vesical se evidencia una tumoración pigmentada de aspecto rojizo de aproximadamente 1,5 cm, no papilar, que ocluye parcialmente el cuello.

Diagnóstico de sospecha
Tumor vesical pendiente de anatomía patológica.

Tratamiento
Se realiza resección transuretral (RTU) de la lesión vesical descrita, evidenciando en el acto quirúrgico una lesión pediculada, de aspecto necrohemorrágico a nivel del hiato vaginal, que se extirpa.

Diagnóstico definitivo
Melanoma vaginal úlcero-infiltrante. Mucosa y muscular vesical con infiltración por melanoma de las mismas características de la muestra de la vagina.

Evolución
Se completó el estudio de la pieza quirúrgica mediante estudio inmunohistoquímico, mostrando ambas muestras positividad para S-100, Melan-A y HMB-45, siendo negativos para citoqueratinas 7 y 20. El estudio genético no demostró mutaciones en el gen BRAF nativo.
El estudio de extensión mediante resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET-TC) no evidenció lesiones a distancia ni infiltración locorregional, con plano de separación entre la vagina y la vejiga no desestructurado.
La paciente se sometió a una segunda RTU vesical y ampliación de márgenes quirúrgicos en horquilla vulvar, siendo negativos los márgenes vaginales y persistiendo fragmentos con focos de melanoma in situ en la vejiga. Se procedió a una tercera resección, sin evidencia de neoplasia residual.
La paciente se encuentra a los 4 meses de la primera intervención asintomática, sin evidencia de recidiva local ni a distancia. El tratamiento fue exclusivamente quirúrgico.