ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Mujer de 75 años que acude por disnea y edemas en miembros inferiores.

ANTECEDENTES:
No alergias medicamentosas.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus (DM) tipo 2, dislipemia.
Historia cardiológica: cardiopatía isquémica crónica. Infarto agudo de miocardio (IAM) anterior tratado con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria y stent convencional a descendente anterior (DA) (con pérdida de S1 y D2) en 2005. Reinfarto en 2008 por oclusión de DA proximal a D1. Se implanta stent recubierto, con pérdida de la primera diagonal. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) al alta 30%. Ingreso por IC en diciembre de 2012 y 2016 en el contexto de transgresión médico-dietética, con hallazgo incidental de fibrilación auricular (FA). Se decide estrategia de control de frecuencia. Tromboembolismo pulmonar segmentario bilateral de riesgo intermedio alto en marzo de 2017, con dilatación y disfunción moderada de ventrículo derecho residual. Ingreso en cardiología en julio y en noviembre de 2017 por IC en relación con transgresiones dietéticas. En enero de 2018 nueva descompensación. Se objetiva disfunción ventricular derecha grave que obliga a suspender los betabloqueantes. Desde entonces, control de frecuencia con dosis bajas de digoxina. FA permanente anticoagulada con apixabán.
Otros antecedentes personales: enfermedad renal crónica de etiología diabética (filtrado glomerular estimado en 40 ml/min), hiperuricemia, depresión y gonartrosis. Situación y vida basal: sin deterioro cognitivo. Buena calidad de vida basal y adecuado apoyo familiar.
Tratamiento habitual: espironolactona 25 mg (1-0-0), furosemida 40 mg (2-0-0), sitagliptina 50 mg (1-0-0), lisinopril 20 mg (1-0-0), pantoprazol 40 mg (1-0-0), atorvastatina 20 mg (1-0-0), sertralina 50 mg (1-0-0), apixabán 5 mg (1-0-1), digoxina 0,25 mg (0,5-0-0), de lunes a viernes.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Acude por deterioro progresivo de clase funcional hasta disnea de mínimos esfuerzos, con incremento de ortopnea de hasta tres almohadas y episodios compatibles con disnea paroxística nocturna (DPN). Incremento de edemas en miembros inferiores. Niega transgresiones dietéticas y medicamentosas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial 139/90 mmHg, frecuencia cardiaca 95 lpm, saturación de oxígeno (SatO2) 96% con GN a 3l. Hemodinámicamente estable y eupneica en reposo, con intolerancia al decúbito.
Ingurgitación venosa yugular hasta el ángulo de la mandíbula. Auscultación: arrítmica sin soplos ni extratonos. Hipoventilación y crepitantes húmedos bibasales. Abdomen: hepatomegalia de 2 traveses. Extremidades: edemas bilaterales con fóvea hasta dos tercios de piernas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA: hemoglobina 14,0 g/dl, plaquetas 207.000/μl, leucocitos 6.500/μl, INR 1,61. pH 7,45, pCO2 41 mmHg, bicarbonato 28 mmol/l, glucosa 119 mg/dl, ácido úrico 8,3 mg/dl, filtrado glomerular eFG 40 ml/min/1,73 m2, sodio 142 mmol/l, potasio 4,6 mmol/l, NT-proBNP 8.505 ng/l.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: índice cardiotorácico aumentado. Pinzamiento bilateral de senos costofrénicos. Hilios aumentados de tamaño. Redistribución vascular.
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): FA con respuesta ventricular 95 lpm QRS ancho con morfología de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His, alteraciones secundarias de la repolarización.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO REGLADO: ventrículo izquierdo no dilatado, con FEVI del 25%, acinesia de ápex y segmentos distales y segmento medio de la cara anterior.
Ventrículo derecho gravemente dilatado con función sistólica deprimida. Válvula mitral con cambios degenerativos e insuficiencia ligera. Válvula aórtica esclerosada con insuficiencia ligera.
Válvula tricúspide con insuficiencia ligera-moderada. Presión sistólica de arteria pulmonar estimada en 50 mmHg. Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio. Sin derrame pericárdico. Raíz aórtica y aorta ascendente no dilatadas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente reingresa por nueva descompensación de IC tras alta reciente. Se inicia tratamiento depletivo intensivo intravenoso con buena respuesta inicial, alcanzando rápidamente la euvolemia, que se mantiene tras el paso de diuréticos a vía oral.
Al tratarse de una paciente con IC crónica con FEVI deprimida y reingresos frecuentes por descompensación a pesar de tratamiento médico óptimo (en los últimos 6 meses con adecuado cumplimiento médico), se sustituyó durante el ingreso lisinopril por sacubitrilo/valsartán 24/26 mg cada 12 horas pendiente de titular hasta dosis óptimas de manera ambulatoria.
La paciente fue valorada por última vez en hospital de día de cardiología el 20 de abril de 2018.
En los 3 meses que ha permanecido con sacubitrilo/valsartán, no ha presentado reingresos, continúa en clase funcional II-III y con la dosis inicial de 24/26 mg cada 12 horas por tendencia a cifras tensionales bajas. La función renal se ha mantenido estable (creatinina en el último control 1,5 mg/dl y potasio 4,6 mmol/l).

DIAGNÓSTICO
Descompensación de IC con FEVI reducida estadio C de la American Heart Association (AHA). Clase funcional ambulatoria III de la New York Heart Association (NYHA).
Cardiopatía isquémica crónica. Revascularización percutánea de DA en dos ocasiones.
Probable hipertensión pulmonar de grupos 2 y 4 de Dana point.
FEVI gravemente deprimida. Disfunción ventricular derecha grave.
FA permanente no valvular anticoagulada con apixabán.
Enfermedad renal crónica por nefropatía diabética.
Hipertensión arterial sistémica.
Dislipemia.
DM tipo 2 con buen control glucémico.