Varón de 39 años, remitido a la consulta de Nefrología por proteinuria de 2,2 g/24h, microhematuria y deterioro de la función renal con Cr de 1,4 mg/dl. Entre sus antecedentes personales destacaba el de lupus eritematoso sistémico diagnosticado 1 año antes (miocardiopatía dilatada, fenómeno de Raynaud, linfopenia, aumento de reactantes de fase aguda, ANA +, anti-Ro >245UI/ml, anti-RNP >32UI/ml e, hipocomplementemia C3 y C4). Tras confirmar esos hallazgos se realizó una biopsia renal (febrero/2005) que mostró datos compatibles con una nefropatía lúpica (NL) clase IV de la OMS (GN membranoproliferativa difusa).
Recibió tratamiento con 3 bolos de 1 gramo de 6- metilprednisolona (6-MP), ciclofosfamida (CyC) iv 1 g/m2 de superficie corporal (9 pulsos; pauta de NIH) y doble bloqueo antiproteinúrico. Con ello el paciente alcanzó remisión completa de la NL al 5o pulso de CyC, manteniendo hipocomplementemia en la analítica. Al pasar a pulsos trimestrales de CyC presentó nuevo brote de NL manifestado como elevación de las cifras de proteinuria que se trató con nuevos pulsos de 6-MP. Como efecto secundario del tratamiento corticoideo desarrolló un síndrome de Cushing importante, por lo que se decidió añadir micofenolato mofetil (MMF) a dosis de 1g/12h, con reducción progresiva de la dosis de esteroides. El paciente toleró bien el MMF, presentando remisión parcial (descenso de proteinuria a 3 g/d y microhematuria a 10 h/c, persistiendo el consumo de complemento). En enero/2008 nuevo ascenso de proteinuria a 9 g/d, por lo que se administró Rituximab (375 mg/m2, 4 dosis) observando respuesta tardía y parcial (reducción de proteinuria a 4 g/d a los 8 meses de tratamiento). Se aumentó MMF a 2,5 g/d con buena tolerancia y se administraron 2 pulsos adicionales de rituximab sin respuesta clínica. En enero/2011, dada la ausencia de respuesta a los tratamientos prescritos, se decidió iniciar tratamiento con anticalcineurínicos, en este caso tacrolimus, a una dosis de 5 mg/d y esteroides. La respuesta fue nula, por lo que tras 6 meses se decidió triple terapia con tacrolimus, MMF y esteroides. Inicialmente presentó respuesta parcial, pero en unos meses vuelve a tener proteinuria >6 g/24h, con consumo de complemento y anti-DNA positivos. No presentó ninguna otra sintomatología durante su evolución excepto artralgias ocasionales sin artritis, y astenia, aunque el paciente realizaba esfuerzos físicos importantes. Mantuvo niveles plasmáticos (Np) de tacrolimus en rango terapéutico (>5 ng/ml), con función estable durante toda la evolución y tras un episodio inicial de insuficiencia cardíaca permaneció estable, sin objetivarse alteraciones ecocardiográficas, con fracción de eyección del 65%. No hubo sospecha tampoco de incumplimiento terapéutico, con Np de MMF siempre >4 mg/ml. A pesar de triple terapia la proteinuria persistió entre 4-12 g/d, por lo que, ante la falta de alternativas terapéuticas se decidió iniciar tratamiento con Belimumab. Al 4o mes de iniciado el tratamiento no se observó ninguna mejoría de actividad renal, presentando un cuadro compatible con mononeuritis múltiple, por lo que se aumentó la dosis de esteroides, con mejoría clínica. Tras completar 6 meses de tratamiento con belimumab se decidió realizar una nueva biopsia renal para decidir actitud terapéutica adicional. La nueva biopsia renal mostró persistencia de datos de nefritis lúpica clase IV de la OMS, con un índice de actividad 10/24 y de cronicidad de 2/12. La glomeruloesclerosis fue <10%, y no se observaron signos de vasculitis ni presencia de semilunas. A microscopía electrónica se apreció importante fusión podocitaria que se relacionó con la importante proteinuria.
El paciente continuó con proteinuria 10g/24h, microhematuria 10-20 h/c, función renal normal, C3 y C4 bajos y autoac elevados. Ante estos hallazgos nos planteamos cual es la actitud a seguir.