ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente mujer de 71 años, sin hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular y con antecedentes personales de esclerosis aórtica, cardiopatía hipertensiva, taquicardia supraventricular paroxística recurrente y litiasis renal, que acude al servicio de urgencias por dolor centrotorácico opresivo, no irradiado ni asociado a cortejo vegetativo, que no se modificaban con palpación, inspiración profunda o movimientos, de unas 3 horas de duración. Negaba ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, disnea de reposo/esfuerzo, edemas maleolares o recorte de la diuresis. No había realizado transgresión dietética ni modificado su medicación habitual. Como dato de interés, comentó que había acudido al dentista horas antes habiendo sido sometida a una endodoncia.
A su llegada al servicio de urgencias la paciente estaba estable, normotensa (124/74 mmHg), con frecuencia cardiaca (78 lpm) y saturación de oxígeno (98% basal) normal.
Afebril. Consciente y orientada, buen estado general, eupneica en reposo, normohidratada, normocoloreada y normoperfundida. Los pulsos carotídeos latían rítmicos y simétricos y no detectamos ingurgitación yugular. La auscultación cardiopulmonar era rítmica y sin soplos, con estertores subcrepitantes de campos pulmonares medios e inferiores. La exploración abdominal reveló un abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no objetivándose masas ni megalias; timpanismo generalizado, no peritonismo y ruidos hidroaéreos positivos. Las extremidades inferiores no mostraban edemas maleolares; pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos y sin estigmas de insuficiencia venosa ni trombosis venosa profunda. No se observó rash cutáneo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea: hemoglobina 12,9 g/dl, hcto 38,7%, HCM 26 pg, VCM 78,2 fl, leucocitos 13300/microlitro, plaquetas 200000/microlitro, bioquímica normal, CPK 1127 UI/l pico (30 – 200 UI/l), CK-MB 119,11 ng/ml pico (< 6 ng/ml) y troponina-I 29,130 ng/ml pico (< 0,06), función renal normal, iones normales y coagulación normal.
Radiografía anteroposterior de tórax (portátil): índice cardiotorácico conservado, redistribución vascular con aumento de la trama broncovascular bilateral e infiltrados intersticiales bilaterales y difusos
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 lpm, PR 180 mseg, QRS estrecho, eje del QRS a 30o, supradesnivelación del segmento ST en II, III, AVF, V3-V6. QTc 394 mseg.
Cateterismo: dominancia derecha. Arteria coronaria derecha de buen calibre y desarrollo, sin lesiones. Descendente anterior de buen calibre, con oclusión trombótica muy distal, siendo este un vaso muy largo, que impresiona que dar la vuelta al ápex. Circunfleja de calibre intermedio y buen desarrollo, sin lesiones.
Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado, con acinesia apical, patrón diastólico de alteración de la relajación y función sistólica conservada (FEVI 55% por Simpson biplano). Aurícula derecha e izquierda de tamaño normal. Ventrículo derecho no dilatado ni hipertrofiado, con función sistólica normal (TAPSE >18 mm). Válvula mitral de morfología normal, con buena apertura y sin jets de regurgitación. Válvula aórtica de morfología trivalva, con restricción de su apertura en rango de estenosis moderada (GP 53 mmHg) y chorro de regurgitación que condicionaba insuficiencia aórtica (IAo) ligera, sin dilatación aparente de raíz aórtica. Válvula tricúspide morfológicamente normal, con buena apertura e insuficiencia ligera, no permitió estimar adecuadamente presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) (si bien no presentaba signos indirectos de hipertensión pulmonar [HTP]). Pericardio de grosor y refringencia normal, sin derrame, y vena cava inferior no dilatada, con colapso > 50% con la inspiración
Cardio-RMN con gadolinio: aquinesia anteroseptal apical con captación subendocárdica mayor del 50% a nivel anteroseptal apical y apical estricto, y menor del 50% en región anterolateral basal. Resto del estudio sin alteraciones.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se administró dosis de carga de doble antiagregación y se inició tratamiento médico antianginoso. Dada la persistencia de la clínica y hallazgos electrocardiográficos se realizó un cateterismo urgente, que objetivó oclusión trombótica de la descendente anterior a nivel muy distal, siendo este un vaso muy largo, que probablemente daba la vuelta al ápex. La ventriculorafía mostró hipoquinesia anterior-apical e inferior-apical.
No se realizó tromboaspiración ni angioplastia coronaria debido a la localización distal del trombo y se trató con doble antiagregación y anticoagulación. A continuación pasó a la unidad coronaria, donde se completó la seriación enzimática y electrocardiográfica. Un ecocardiograma transtorácico objetivó un ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrofiado, con acinesia septoapical, patrón diastólico de alteración de la relajación y función sistólica conservada (FEVI 55% por Simpson biplano). Aurícula derecha e izquierda de tamaño normal. Ventrículo derecho no dilatado ni hipertrofiado, con función sistólica normal (TAPSE > 18 mm). Válvula mitral de morfología normal, con buena apertura y sin jets de regurgitación. Válvula aórtica de morfología trivalva, con restricción de su apertura en rango de estenosis moderada (GP 53 mmHg) y chorro de regurgitación que condicionaba IAO ligera, sin dilatación aparente de raíz aórtica. Válvula tricúspide morfológicamente normal, con buena apertura e insuficiencia ligera, no permitió estimar adecuadamente PSAP (si bien no presentaba signos indirectos de HTP). Pericardio de grosor y refringencia normal, sin derrame, y vena cava inferior no dilatada, con colapso > 50% con la inspiración.
Durante su estancia en la unidad permaneció cardiológicamente estable, con cifras tensionales con tendencia a la hipotensión y afebril. No presentó nuevos episodios de angor de reposo/ligeros esfuerzos, palpitaciones ni disnea. Ante la estabilidad clínica y hemodinámica, la paciente fue dada de alta a planta de cardiología. Previo al alta, la paciente aportó el informe de la extracción dental realizada unas horas antes de la aparición de la clínica, en un centro privado, en el que figuraba la utilización de un anestésico local compuesto por lidocaína 2% (36 mg) + epinefrina (0,0225 mg). Posteriormente se realizó cardiorresonancia magnética con gadolinio, la cual reveló aquinesia anteroseptal apical con captación subendocárdica mayor del 50% a nivel anteroseptal apical y apical estricto, y menor del 50% en región anterolateral basal, todo ello compatible con infarto agudo de miocardio (IAM) como primera posibilidad.
Así pues, la paciente fue dada de alta con recomendaciones higiénico-dietéticas, doble antiagregación, betabloqueantes, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y estatinas. Un año más tarde la paciente permanece clínicamente asintomática, y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria por ecocardiografía.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) apical Killip I.
Oclusión trombótica de arteria descendente anterior (DA) muy distal. Resto del árbol coronario sin lesiones.
Acinesia apical. FEVI conservada.